卫生部办公厅关于印发法洛四联症等心脏大血管外科3个病种临床路径的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》的有关要求，我部继续推进临床路径管理试点工作，组织有关专家研究制定了法洛四联症、主动脉瓣病变和升主动脉瘤等心脏大血管外科3个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径，并及时总结试点工作经验，将有关情况报我部医政司。
二○一○年十二月二十日
法洛四联症临床路径
（2010年版）
一、法洛四联症临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为法洛四联症（ICD-10：Q21.3）
行法洛四联症根治术（ICD-9-CM-3: 35.81）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.病史：可有不同程度青紫、呼吸困难、行动受限、喜蹲踞、晕厥等。
2.体征：可有唇甲发绀、杵状指（趾），肺动脉听诊区第二心音减弱甚至消失，可闻及胸骨左缘收缩期喷射性杂音等。
3.辅助检查：血常规、心电图、胸部X线平片、超声心动图、心导管和心血管造影等。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。
行法洛四联症根治术。
（四）标准住院日≤21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.3法洛四联症疾病编码。
2.有适应证，无禁忌证。
3.无肺动脉闭锁及严重的左、右肺动脉发育不良；无重要冠状动脉分支横跨，影响右心室流出道补片扩大；无异常粗大的体肺侧枝。
4.年龄大于3岁或体重大于15千克。
5.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）≤6天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝功能测定、肾功能测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。
2.根据患者病情可选择的检查项目：如大便常规、心肌酶、心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏CT、心脏MR、心导管及造影检查等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、第二代头孢菌素。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。
（八）手术日一般在入院7天内。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.体外循环辅助。
3.手术植入物：补片材料、带瓣补片材料、胸骨固定钢丝等。
4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。
5.输血及血液制品：视术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。
（九）术后住院恢复≤14天。
1.术后早期持续监测治疗，观察生命体征。
2.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能，心电图、胸部X线平片、超声心动图。
3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。
4.根据病情需要进行支持治疗及可能出现的重要脏器并发症的防治。
（十）出院标准。
1.患者一般情况良好，完成复查项目。
2.引流管拔除，切口愈合无感染。
3.没有需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症等造成住院日延长或费用增加。
2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。
3.医师认可的变异原因分析。
4.其他患者方面的原因等。
二、法洛四联症临床路径表单
适用对象：第一诊断为法洛四联症（ICD-10：Q21.3）
行法洛四联症根治术（ICD-9-CM-3: 35.81）。
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤21天
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时间 |
住院第1-2天 |
住院第1-6天 |
住院第2-7天（手术日） |
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主 要 诊 疗 工 作 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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主要 护理 工作 |
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病情 变异 记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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时间 |
住院第3-8日 （术后第1天） |
住院第4-20日 （术后第2天至出院前） |
住院第9-21日 （术后第7-14天） |
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主 要 诊 疗 工 作 |
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重
点
医
嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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临时医嘱：
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主要 护理 工作 |
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病情 变异 记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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主动脉瓣病变临床路径
（2010年版）
一、主动脉瓣机械瓣膜置换术临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为心脏主动脉瓣病变(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)
行主动脉瓣位人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3:35.22）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.临床症状:可有劳累后胸闷、气促，严重者出现心衰表现等。
2.体征：主动脉瓣狭窄者可闻及主动脉瓣区III/6级以上收缩期杂音。主动脉瓣关闭不全者可闻及胸骨左缘第3、4肋间舒张期泼水样杂音。
3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。
行主动脉瓣位人工机械瓣置换术。
（四）标准住院日一般≤18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合心脏主动脉瓣病变ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1疾病编码。
2.有适应证，无禁忌证。
3.心功能≤III级或射血分数EF≥45%。
4.主动脉瓣关闭不全患者，左室舒张末径≤75毫米。
5.患者选择置换人工机械瓣。
6.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤5天（工作日）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验；
（2）肝功能测定、肾功能测定、葡萄糖测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3） 心电图、胸部X线平片、超声心动图。
2.根据患者具体情况，可选择检查项目：如心肌酶、心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）、风湿活动筛查、红细胞沉降率（ESR）、24小时动态心电图、冠状动脉影像学检查(CT或造影)（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、外周血管超声检查等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、第二代头孢菌素。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。
（八）手术日为入院≤5天（工作日）。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.体外循环辅助。
3.手术植入物：人工机械瓣、胸骨固定钢丝等。
4.术中用药：麻醉及体外循环常规用药。
5.输血及血液制品：视术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。
（九）术后住院恢复≤13天。
1.术后早期持续监测，观察生命体征。
2.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、抗凝监测、心电图、胸部X线平片、超声心动图。
3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。
4.抗凝：根据所测INR值调整抗凝药用量，终生抗凝治疗。
5.根据病情需要进行强心、利尿等治疗。
（十）出院标准。
1.体温正常，血常规、电解质无明显异常。
2.引流管拔除、切口愈合无感染。
3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。
4.抗凝基本稳定。
5.胸部X线平片、超声心动图证实人工机械瓣功能良好，无相关并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症：主动脉根部出血、人工瓣功能障碍、心功能不全、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。
2.合并有其他系统疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。
3.人工机械瓣的选择：患者选择不同的机械瓣（国产和进口）导致住院费用存在差异。
4.合并心房纤颤等严重心律失常者，住院日延长和费用增加。
5.非常规路径(胸骨正中切口)的各类微创术式，导致住院费用存在差异。
6.其他因素：术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长费用增加。
二、心脏主动脉瓣病变临床路径表单
适用对象：第一诊断为心脏主动脉瓣病变
（ICD-10：I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）
行主动脉瓣人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3:35.22）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤18天
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时间 |
住院第1-2天 |
住院第2-3天 （完成术前准备） |
住院第2-4天 （术前日） |
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主 要 诊 疗 工 作 |
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重
点
医
嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：同前 临时医嘱：
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主要护理 工作 |
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病情变异记录 |
□无 □有，原因： 1． 2． |
□无 □有，原因： 1． 2． |
1． 2． |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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时间 |
住院第2-5天 （手术日） |
住院第3-6天 （术后第1日） |
住院第4-7天 （术后第2日） |
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主 要 诊 疗 工 作 |
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重
点
医
嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱： 同前 临时医嘱：
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主要护理 工作 |
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病情变异记录 |
□无 □有，原因： 1． 2． |
□无 □有，原因： 1． 2． |
□无 □有，原因： 1． 2． |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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时间 |
住院第5-8天 （术后第3日） |
住院第6-17天 （术后第4日至出院前） |
住院第9-18天 （术后第7-13日） |
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主 要 诊 疗 工 作 |
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重
点
医
嘱 |
长期医嘱：同前 临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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出院医嘱：
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主要 护理 工作 |
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病情 变异 记录 |
□无 □有，原因： 1． 2． |
□无 □有，原因： 1． 2． |
1． 2． |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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升主动脉瘤临床路径
（2010年版）
一、升主动脉瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为升主动脉瘤 (ICD-10:I71.0-I71.2)
行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术(Bentall手术)（ICD-9-CM-3: 38.4401）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.症状：可有乏力、胸闷、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、不能平卧等症状。
2.体征：因主动脉瓣关闭不全可闻及胸骨左缘第3、4肋间舒张期泼水样杂音等。
3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图、CT或MRI等。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术。
（四）标准住院日一般≤21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:I71.0-I71.2升主动脉瘤疾病编码。
2.主动脉根部瘤样扩张，直径大于5cm。
3.中重度主动脉瓣关闭不全或狭窄。
4.左心室舒张末径≤75mm。
5.左心室EF值≥45%。
6.患者选择主动脉瓣位置换人工机械瓣。
7.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤5天（工作日）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验；
（2）肝功能测定、肾功能测定、葡萄糖测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。
2.根据患者病情，可选择检查项目：如心肌酶、心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）、CT或MRI、冠状动脉影像学检查（CT或造影）（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、腹部及外周血管超声检查等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、第二代头孢菌素。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。
（八）手术日为入院≤5天（工作日）。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.体外循环辅助。
3.手术植入物：机械瓣带瓣管道、胸骨固定钢丝等。
4.术中用药：麻醉及体外循环常规用药。
5. 输血及血液制品：视术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。
（九）术后住院恢复≤16天。
1.术后早期持续监测，观察生命体征。
2.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、抗凝监测、心电图、胸部X线平片、超声心动图。
3.可选择的复查项目：CT等。
4.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。
5.抗凝：根据所测INR值调整抗凝药用量，终生抗凝治疗。
6.根据病情需要进行强心、利尿等治疗。
（十）出院标准。
1.体温正常，血常规、电解质无明显异。
2.引流管拔除、切口愈合无感染。
3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。
4.抗凝基本稳定。
5.胸部X线平片、超声心动图或CT证实人工机械瓣功能良好、人工血管通畅，无相关并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症：主动脉根部出血、人工瓣功能障碍、心功能不全、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。
2.合并有其他系统疾病加重而需要治疗，延长治疗时间和增加住院费用。
3.人工机械瓣及人工血管的选择：患者选择了不同的机械瓣和人工血管材料（国产和进口）导致住院费用存在差异。
4.合并心房纤颤等严重心律失常者，造成住院日延长和费用增加。
5.非常规路径(胸骨正中切口)的各类微创术式，导致住院费用存在差异。
6.其他因素：术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长费用增加。
二、升主动脉瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为升主动脉瘤(ICD-10:I71.0-I71.2)
行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术(Bentall手术)（ICD-9-CM-3: 38.4401）。
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤21天
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时间 |
住院第1-2天 |
住院第1-3天 （完成术前准备日） |
住院第2-4天 （术前日） |
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主 要 诊 疗 工 作 |
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重
点
医
嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：同前 临时医嘱：
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主要护理 工作 |
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病情变异记录 |
□无 □有，原因： 1． 2． |
□无 □有，原因： 1． 2． |
1． 2． |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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时间 |
住院第2-5天 （手术日） |
住院第3-6天 （术后第1日） |
住院第4-7天 （术后第2日） |
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主 要 诊 疗 工 作 |
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重
点
医
嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱： 同前 临时医嘱：
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主要护理 工作 |
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病情变异记录 |
□无 □有，原因： 1． 2． |
□无 □有，原因： 1． 2． |
□无 □有，原因： 1． 2． |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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时间 |
住院第5-8天 （术后第3日） |
住院第6-20天 （术后第4日至出院前） |
住院第9-21天 （术后第7-16日） |
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主 要 诊 疗 工 作 |
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重
点
医
嘱 |
长期医嘱：同前 临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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出院医嘱：
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主要 护理 工作 |
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病情 变异 记录 |
□无 □有，原因： 1． 2． |
□无 □有，原因： 1． 2． |
1． 2． |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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