卫生部办公厅关于印发颅骨凹陷性骨折等 神经外科11个病种临床路径的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
我部2009年启动临床路径管理试点工作以来，各地按照我部统一部署，认真落实相关工作，试点工作稳步推进。根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》有关要求，我部继续推进临床路径相关工作，组织有关专家研究制定了颅骨凹陷性骨折、创伤性急性硬脑膜下血肿、创伤性闭合性硬膜外血肿、颅骨良性肿瘤、大脑中动脉动脉瘤、颈内动脉动脉瘤、高血压脑出血、大脑半球胶质瘤、大脑凸面脑膜瘤、三叉神经良性肿瘤和椎管内神经纤维瘤等神经外科11个病种的临床路径，现印发给你们。请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径，并及时总结试点工作经验，将有关情况报我部医政司。
二○一○年十一月五日
颅骨凹陷性骨折临床路径
（2010年版）
一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）
行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）病史：多有头部外伤病史；
（2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤；
（3）局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷；
（4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。
2.辅助检查：
（1）头颅X线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度；
（2）头颅CT扫描（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅内异常；
(3) 血常规。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞1cm，临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定；粉碎性凹陷骨折，手术摘除游离骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小日后需修补的面积，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。
2.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症状，即使下陷较深仍可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫导致神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。
3.合并脑损伤或凹陷面积大，导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者，行开颅去骨瓣减压术。
4.开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创及骨片清除术。
5.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
6.对于严密观察、保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应行急诊手术。
（四）标准住院日为9天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：S02.902颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。
（六）术前准备（适于急诊手术）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片；
（4）头颅CT扫描(含骨窗像)。
2.根据患者病情，建议选择的检查项目：
（1）颈部CT扫描、X线平片；
（2）腹部B超；
（3）年龄＞65岁的患者，行心肺功能评估、超声心动图。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。
（八）手术日为入院当天行急诊手术。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术。
3.手术内置物：颅骨、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料等。
4.术中用药：抗菌药物、脱水药。
5.输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复≤8天。
1.必须复查的检查项目：术后当日和术后第7天复查头颅CT（加骨窗像）（如患者病情发生急剧变化，随时安排复查）；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。
2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：头颈部MRI、胸腹部X线平片、腹部B超。
3.术后用药：抗菌药物、脱水药，有严重脑挫裂伤者可使用抗癫痫药7天。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。
2.术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加。
3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
4.非急诊患者不纳入本路径。
二、颅骨凹陷性骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）
行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术（ICD-9-CM-3：
02.02-02.06)。
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9天
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时间 |
住院第1日 （手术当日） |
住院第2日 （术后第1天） |
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主要诊疗工作 |
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重点医嘱 |
长期医嘱（术前）：
临时医嘱（术前）：
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长期医嘱（术后）：
临时医嘱（术后）：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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时间 |
住院第3日 （术后第2天） |
住院第4日 （术后第3天） |
住院第5日 （术后第4天） |
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主要诊疗工作 |
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重点医嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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时间 |
住院第6日 （术后第5天） |
住院第7日 （术后第6天） |
住院第8日 （术后第7天） |
住院第9日 （术后第8天） |
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主要诊疗工作 |
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重点医嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径
（2010年版）
一、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.501）
行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9CM-3：01.3101）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
- 临床表现：
- ’s反应）；
- 辅助检查：
（三）选择治疗方案的依据。
- 手术治疗：创伤性急性硬脑膜下血肿诊断明确，有以下情况者应行硬脑膜下血肿清除术：
- 手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准。
- 第一诊断符合ICD-10：S06.501创伤性急性硬脑膜下血肿疾病编码。
- 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
- 当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。
（六）术前准备（入院当天）。
- 必需的检查项目：
- 根据患者病情，建议选择的检查项目：
- 心肺功能评估。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（八）手术日为入院当天。
- 麻醉方式：全身麻醉。
- 手术方式：硬脑膜下血肿清除术。
- 手术内置物：硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流系统等。
- 术中用药：抗菌药物、脱水药、止血药，酌情应用抗癫痫药和激素。
- 输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复≤13天。
- 必须复查的检查项目：24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。
- 根据患者病情，建议可选择的检查项目：颈部CT（加骨窗像）、胸腹部X线平片或CT，腹部B超。
- 术后用药：抗菌药物、脱水药，酌情应用预防性抗癫痫药及激素。
- 每2-3天手术切口换药1次。
- 术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。
（十）出院标准。
- 患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。
- 体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。
- 仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。
（十一）变异及原因分析。
- 术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。
- 术后切口、颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。
- 伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.501）
行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.3101）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天
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时间 |
住院第1日 （手术当天） |
住院第2日 （术后第1天） |
住院第3日 （术后第2天） |
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主要诊疗工作 |
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重点医嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第4日 （术后第3天） |
住院第5日 （术后第4天） |
住院第6日 （术后第5天） |
住院第7日 （术后第6天） |
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主要诊疗工作 |
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重点医嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
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长期医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第8日 （术后第7天） |
住院第9日 （术后第8天） |
住院第10日 （术后第9天） |
住院第11日 （术后第10天） |
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主要诊疗工作 |
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重点医嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
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长期医嘱：
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长期医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第12日 （术后第11天） |
住院第13日 （术后第12天） |
住院第14日 （术后第13天） |
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主要诊疗工作 |
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重点医嘱 |
长期医嘱：
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长期医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径
（2010年版）
一、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿（ICD-10：S06.401）
行硬脑膜外血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.245）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
- 临床表现：
- ’s反应）;
- 辅助检查：
（1）头颅CT扫描(含骨窗像)：典型CT表现为颅骨内板与脑表面间有一双凸镜形或梭形高密度影。CT检查可明确诊断、确定血肿部位、评估血肿量。骨窗像对诊断颅骨骨折具有重要意义;
（2）头颅X线平片：约90%的病例合并有颅骨骨折;
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.创伤性闭合性硬膜外血肿诊断明确，选用骨瓣开颅血肿清创术：
（1）临床有颅内压增高症状或局灶性症状；
（2）幕上血肿＞30ml，颞区血肿＞20ml，幕下血肿＞10ml；
（3）患者意识障碍进行性加重或出现昏迷者。
2.需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症；
3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
- 对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象、意识障碍进行性加重或新发神经系统局灶性症状，应当立即复查头颅CT，并重新评价手术指征。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：S06.401创伤性闭合性硬膜外血肿疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
- 当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。
（六）术前准备（入院当天）。
- 必需的检查项目：
- 根据患者病情，建议选择的检查项目：
- 心肺功能评估。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（八）手术日为入院当天。
- 麻醉方式：气管插管全身麻醉。
- 手术方式：硬脑膜外血肿清除术。
- 手术内置物：硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流系统等。
- 术中用药：抗菌药物、脱水药、止血药，酌情应用抗癫痫药物和激素。
- 输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复≤13天。
- 必须复查的检查项目：24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。
- 根据患者病情，建议可选择的检查项目：颈部CT（加骨窗像）、胸腹部X线平片或CT，腹部B超。
- 术后用药：抗菌药物、脱水药，酌情应用预防性抗癫痫药及激素。
- 每2-3天手术切口换药一次。
- 术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。
（十）出院标准。
- 患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。
- 体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。
- 仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。
（十一）变异及原因分析。
- 术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。
- 术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。
- 伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿（ICD-10：S06.401）
行硬脑膜外血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.245）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天
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时间 |
住院第1日 （手术当天） |
住院第2日 （术后第1天） |
住院第3日 （术后第2天） |
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主要诊疗工作 |
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重点医嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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时间 |
住院第4日 （术后第3天） |
住院第5日 （术后第4天） |
住院第6日 （术后第5天） |
住院第7日 （术后第6天） |
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主要诊疗工作 |
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重点医嘱 |
长期医嘱：
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长期医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第8日 （术后第7天） |
住院第9日 （术后第8天） |
住院第10日 （术后第9天） |
住院第11日 （术后第10天） |
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主要诊疗工作 |
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重点医嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
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长期医嘱：
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长期医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第12日 （术后第11天） |
住院第12日 （术后第11天） |
住院第14日 （术后第13天） |
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主要诊疗工作 |
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重点医嘱 |
长期医嘱：
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长期医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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颅骨良性肿瘤临床路径
（2010年版）
一、颅骨良性肿瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为颅骨良性肿瘤（ICD-10：D16.4）
行单纯颅骨肿瘤切除术或颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术（ICD-9-CM-3：02.04-02.6）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）病史：病程较长，常偶然发现；
（2）无痛或局部轻度疼痛及酸胀感包块；
（3）部分较大的内生型肿瘤可产生脑组织受压引发的局灶性症状如偏瘫、失语、同向性偏盲、癫痫发作等；
（4）极少数巨大肿瘤可产生颅高压表现，如头痛、恶心、呕吐、视物模糊等；
（5）部分位于颅底的肿瘤可产生颅神经压迫症状，如眼球运动障碍、面部感觉减退、听力减退等。
2.辅助检查：
（1）头颅CT扫描（加骨窗像检查）：表现为骨质增生或破坏；如侵犯颅底，必要时可行三维CT检查或冠状位扫描；
（2）X线平片检查：可表现为骨质增生或骨质破坏；
（3）MRI检查可了解肿瘤侵入颅内程度。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.对于肿瘤较大而影响外观、内生型肿瘤出现颅压高或局灶性症状者应当行颅骨肿瘤切除术。术式包括单纯颅骨肿瘤切除术、颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术。
2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：D16.4颅骨良性肿瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2天。
1.必需的检查项目：
2. 根据患者病情，建议选择的检查项目：DSA、SPECT、心肺功能评估（年龄>65岁者）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。
（八）手术日为入院第3－5天。
- 麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉。
- 手术方式：单纯颅骨肿瘤切除术、颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术（颅骨缺损大于3cm直径时）。
- 手术内置物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料等。
- 术中用药：抗菌药物、脱水药。
- 输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复7－10天。
- 必须复查的检查项目：头颅CT，化验室检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。
- 根据患者病情，建议可选择的复查项目：头颅MRI。
- 术后用药：抗菌药物、脱水药、激素，根据病情可用抗癫痫药等。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，生命体征平稳，体温正常，手术切口愈合良好。
- 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
- 术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次行开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。
- 术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。
- 伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、颅骨良性肿瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为颅骨良性肿瘤（ICD-10：D16.4）
行单纯颅骨肿瘤切除术或颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术（ICD-9-CM-3：02.04-02.6）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天
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时间 |
住院第1日 |
住院第2日 |
住院第3日 （手术当天） |
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主要诊疗工作 |
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重点医嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第4日 （术后第1天） |
住院第5日 （术后第2天） |
住院第6日 （术后第3天） |
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主要诊疗工作 |
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重点医嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第7日 （术后第4天） |
住院第8日 （术后第5天） |
住院第9日 （术后第6天） |
住院第10-14日 （术后第7-10天） |
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主要诊疗工作 |
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重点医嘱 |
长期医嘱：
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长期医嘱：
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长期医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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大脑中动脉动脉瘤临床路径
（2010年版）
一、大脑中动脉动脉瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为大脑中动脉动脉瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），病情处于非急性期。
行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3:39.51）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）破裂动脉瘤：
①动脉瘤破裂出血症状：大脑中动脉动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。其中SAH最为常见，典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等;
②脑血管痉挛症状：症状通常逐渐发生，表现为精神异常或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损；
③癫痫发作：可发生抽搐，多为癫痫大发作;
④脑积水：动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍，引起慢性脑积水;
（2）未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。
2.辅助检查：
（1）头颅CT：是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可评定以下方面：
①脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水;
②血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿;
③梗塞;
④脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素;
⑤合并多发动脉瘤时，CT可以初步判断责任动脉瘤;
⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置：出血主要在侧裂及鞍上池，侧裂周围额颞叶伴有血肿者高度怀疑大脑中动脉动脉瘤。
（2）CT脑血管造影（CTA）：多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系。
（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的检查方法，但目前不应当作为首选诊断方法。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血，故建议仅用于CT不能证实而临床高度怀疑的病例，应当使用较细的腰椎穿刺针，放出少量脑脊液（几毫升）即可。
（4）数字减影脑血管造影（DSA）：目前是诊断颅内动脉瘤的"金标准"，大部分患者可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤，仅少数患者归于"不明原因SAH"。另外，DSA还可以显示是否存在血管痉挛及其程度。
（5）头颅MRI：对于大动脉瘤应行头颅MRI检查。磁共振血管成像（MRA）可用于体检筛查动脉瘤。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.诊断为大脑中动脉动脉瘤，有明确手术适应证需手术治疗，手术方法是行额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术，不包括需颅内外动脉搭桥血流重建的病例。
2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤13天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：I67.108 /Q28.3大脑中动脉动脉瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤4天。
1.必需的检查项目：
（4）全脑血管造影DSA或CTA；
（5）头颅CT扫描。
2.根据患者病情，必要时行头颅MRI，心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（八）手术日为入院后≤5天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.手术方式：额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术。
3.手术置入物：动脉瘤夹，硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，动脉瘤包裹材料，引流系统。
4.术中用药：抗菌药物、抗血管痉挛药物，酌情使用激素及抗癫痫药物。
5.输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复8天。
1.必须复查的检查项目：全脑血管造影DSA或CTA，头颅CT扫描；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。
2.术后用药：抗血管痉挛药物、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物、脱水药、激素等。
3.每2-3天手术切口换药1次。
4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。
5.根据患者病情，必要时复查心、肺功能，行认知功能评定。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，生命体征平稳。
2.体温正常，各项化验无明显异常，手术切口愈合良好。
3.复查全脑血管DSA显示动脉瘤夹闭满意。
4.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。
（十一）变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者或其他情况需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后神经系统感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长。
3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、大脑中动脉动脉瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为大脑中动脉动脉瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3）
行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3：39.51）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤13天
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时间 |
住院第1天 |
住院第2天 |
住院第3天 |
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主要诊疗工作 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
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长期医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第4天 |
住院第5天 （手术当天） |
住院第6天 （术后第1天） |
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主要诊疗工作 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第7天 （术后第2天） |
住院第8天 （术后第3天） |
住院第9天 （术后第4天） |
住院第10天 （术后第5天） |
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主要诊疗工作 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第11天 （术后第6天） |
住院第12天 （术后第7天） |
住院第13天 （术后第8天） |
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主要诊疗工作 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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颈内动脉动脉瘤临床路径
（2010年版）
一、颈内动脉动脉瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为颈内动脉动脉瘤（ICD-10:I72.0/Q28.1）病情处于非急性期
用对象：行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3: 39.51）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）破裂动脉瘤：
①动脉瘤破裂出血症状：颈内动脉动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。其中SAH最为常见，典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等；
②动眼神经麻痹：表现为眼球外斜，瞳孔散大，对光反射缺失，多由颈内动脉－后交通动脉瘤引起；
③脑血管痉挛症状：症状通常逐渐发生，表现为精神异常或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损；
④癫痫发作：可发生抽搐，多为大发作；
⑤脑积水：动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍引起慢性脑积水。
（2）未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。
2.辅助检查：
（1）头颅CT：是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可评定以下方面：
①脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水；
②血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿；
③梗塞；
④脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素；
⑤合并多发动脉瘤时，CT可以初步判断责任动脉瘤；
⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置：出血主要在鞍上池和侧裂，可考虑颈内动脉动脉瘤。
（2）CT脑血管造影（CTA）：多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系。
（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的检查方法，但目前不应当作为首选诊断方法。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血，故建议仅用于CT不能证实而临床高度怀疑的病例，应当使用较细的腰椎穿刺针，放出少量脑脊液（几毫升）即可。
（4）数字减影脑血管造影（DSA）：目前是诊断颅内动脉瘤的"金标准"，大部分患者可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤，仅少数患者归于"不明原因SAH"。另外，DSA还可以显示是否存在血管痉挛及其程度。
（5）头颅MRI：对于大动脉瘤应当行头颅MRI检查。磁共振血管成像（MRA）可用于体检筛查动脉瘤。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.诊断为颈内动脉动脉瘤，有明确手术适应征需手术治疗，手术方法为行额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术，不包括需颅内外动脉搭桥血流重建的病例。
2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤13天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10: I72.0/Q28.1颈内动脉动脉瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤4天。
1.必需的检查项目：
（4）全脑血管造影DSA或CTA；
（5）头颅CT扫描。
2.根据患者病情，必要时行头颅MRI，心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（八）手术日为入院后≤5天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.手术方式：额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术。
3.手术置入物：动脉瘤夹，硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，动脉瘤包裹材料，引流系统。
4.术中用药：抗菌药物、抗血管痉挛药物，酌情使用激素及抗癫痫药物。
5.输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复8天。
1.必须复查的检查项目：全脑血管造影DSA或CTA，头颅CT扫描；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。
2.术后用药：抗血管痉挛药物、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物、脱水药、激素等。
3.每2-3天手术切口换药1次。
4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。
5.根据患者病情，必要时复查心、肺功能，行认知功能评定。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，生命体征平稳。
2.体温正常，各项化验无明显异常，手术切口愈合良好。
3.复查全脑血管DSA显示动脉瘤夹闭满意。
4.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。
（十一）变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者或其他情况需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后神经系统感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长。
3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、颈内动脉动脉瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为颈内动脉动脉瘤（ICD-10: I72.0/Q28.1 ）
行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3: 39.51 ）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤13天
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时间 |
住院第1天 |
住院第2天 |
住院第3天 |
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主要诊疗工作 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
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长期医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第4天 |
住院第5天 （手术当天） |
住院第6天 （术后第1天） |
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主要诊疗工作 |
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重点医嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第7天 （术后第2天） |
住院第8天 （术后第3天） |
住院第9天 （术后第4天） |
住院第10天 （术后第5天） |
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主要诊疗工作 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第11天 （术后第6天） |
住院第12天 （术后第7天） |
住院第13天 （术后第8天） |
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主要诊疗工作 |
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重点医嘱 |
长期医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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高血压脑出血外科治疗临床路径
（2010年版）
一、高血压脑出血临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）。
行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）明确的高血压病史;
（2）急性颅内压增高症状：常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重患者可出现意识障碍;
（3）神经系统症状：根据不同的出血部位，可以出现一些相应部位的对应症状，出现不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、瞳孔改变等；
①壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可进展为昏迷甚至死亡。
②丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍，当内囊出血时也出现偏瘫症状。
③小脑出血：由于出血对脑干的直接压迫，患者先出现昏迷而非先出现偏瘫。
④脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，下肢和面部较轻；顶叶可出现对侧半身感觉障碍；枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲；颞叶出血如发生在优势半球，可出现语言不流利和听力障碍。
2.辅助检查：
（1）头颅CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影;
（2）头颅MRI扫描：不做为首选检查，有助于鉴别诊断。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1. 开颅血肿清除术手术适应征：
（1）患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现;
（2）幕上血肿量＞30ml，中线结构移位＞5mm，侧脑室受压明显;
（3）幕下血肿量＞10ml，脑干或第四脑室受压明显;
（4）经内科保守治疗无效，血肿量逐渐增加，无手术**禁忌症。
2.禁忌症：
（1）有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者;
（2）脑疝晚期。
3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：I61.902 高血压脑出血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。脑疝晚期患者不进入路径。
（六）术前准备（入院当天）。
1.必需的检查项目：
（4）头颅CT扫描。
2.根据患者病情，必要时DSA、MRI进行鉴别诊断。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟
（八）手术日为入院当天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：开颅血肿清除术。
3.手术置入物：硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流管系统。
4.术中用药：脱水药、降压药、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物及激素。
5.输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复≤20天。
1.必须复查的检查项目：术后24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT，了解颅内情况；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质、血糖等。
2.根据患者病情，可行血气分析、胸部X线平片、B超等检查。
3.每2-3天手术切口换药1次。
4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。
5.术后根据患者病情，行气管切开术。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，生命体征平稳。
2.体温正常，与手术相关各项化验无明显异常。
3.手术切口愈合良好。
4.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。
（十一）变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后切口、颅内感染，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长、费用增加。
3.术后继发其他内、外科疾病，如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等，需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、高血压脑出血临床路径表单
适用对象：第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）
行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤21天
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时间 |
住院第1日 （手术当天） |
住院第2日 （术后第1天） |
住院第3日 （术后第2天） |
住院第4日 （术后第3天） |
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主要诊疗工作 |
o 病史采集，体格检查 o 完成病历书写、相关检查 o 制定治疗方案 o 术前准备 o 向患者和/或家属交代病情，签手术知情同意书 o 准备急诊手术 o 临床观察神经系统功能情况 |
o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 o 复查头CT，评价结果并行相应措施 o 复查血生化及血常规 o 根据病情考虑是否需要气管切开 o 观察切口敷料情况，伤口换药 o 完成病程记录 |
o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 o 观察切口敷料情况，手术切口换药 o 如果有引流，观察引流液性状及引流量，若引流不多，应予以拔除 o 完成病程记录 |
o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 o 观察切口敷料情况 o 完成病程记录 o 根据患者病情，考虑停用抗菌药物；有感染征象患者，根据药敏试验结果调整药物 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： o 一级护理 o 术前禁食水 o 监测血压 临时医嘱： o 血常规、血型，尿常规 o 凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查 o 胸部X线平片，心电图 o 头颅CT o 心、肺功能检查（酌情） |
长期医嘱： o 一级护理 o 术后流食或鼻饲肠道内营养 o 监测生命体征 o 脱水等对症支持治疗
临时医嘱： o 头颅CT o 血常规及血生化 |
长期医嘱： o 一级护理 o 术后流食或鼻饲肠道内营养 o 监测生命体征 o 脱水等对症支持治疗
|
长期医嘱： o 一级护理 o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养 o 监测生命体征 o 脱水等对症支持治疗
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主要护理工作 |
o 入院宣教 o 观察患者一般状况及神经系统状况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 o 完成术前准备 |
o 观察患者一般状况及神经系统状况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 o 观察引流液性状及记量 |
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 o 观察引流液性状及记量 |
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第5日 （术后第4天） |
住院第6日 （术后第5天） |
住院第7日 （术后第6天） |
住院第8日 （术后第7天） |
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主要诊疗工作 |
o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 o 观察切口敷料情况，手术切口换药 o 完成病程记录 |
o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 o 观察切口敷料情况 o 完成病程记录 |
o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 o 观察切口敷料情况 o 完成病程记录 |
o 根据切口情况予以拆线 o 临床观察神经功能恢复情况 o 复查头部CT o 完成病程记录 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： o 一级护理 o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养 o 监测生命体征 o 脱水对症支持治疗
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长期医嘱： o 一级护理 o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养 o 监测生命体征 o 脱水对症支持治疗
|
长期医嘱： o 一级护理 o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养 o 监测生命体征 o 脱水对症支持治疗
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长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养 临时医嘱： o 血常规、肝肾功能、凝血功能 o 头颅CT |
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主要护理工作 |
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 |
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 |
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 |
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第9日 （术后第8天） |
住院第10日 （术后第9天） |
住院第11日 （术后第10天） |
住院第12日 （术后第11天） |
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主要诊疗工作 |
o 临床观察神经功能恢复情况 o 完成病程记录 o 查看化验结果
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o 临床观察神经功能恢复情况 o 观察切口情况 o 完成病程记录 |
o 临床观察神经功能恢复情况 o 完成病程记录 |
o 临床观察神经功能恢复情况 o 完成病程记录 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养
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长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养
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长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养
|
长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养
|
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主要护理工作 |
o 观察患者一般状况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 |
o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 |
o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 |
o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 |
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病情变异记录 |
o无o有，原因 1. 2. |
o无o有，原因 1. 2. |
o无o有，原因 1. 2. |
o无o有，原因 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第13日 （术后第12天） |
住院第14日 （术后第13天） |
住院第15日 （术后第14天） |
住院第16日 （术后第15天） |
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主要诊疗工作 |
o 临床观察神经功能恢复情况 o 完成病程记录 |
o 临床观察神经功能恢复情况 o 完成病程记录 |
o 临床观察神经功能恢复情况 o 复查头颅CT o 复查实验室检查，如血常规、血生化、肝肾功能 o 完成病程记录 |
o 临床观察神经功能恢复情况 o 评估头颅CT结果 o 查看实验室检查结果 o 完成病程记录 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养
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长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养
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长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养 短期医嘱： o 头颅CT o 血常规 o 血生化、肝肾功能 |
长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养
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主要护理工作 |
o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 |
o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 |
o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 |
o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 |
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病情变异记录 |
o无o有，原因 1. 2. |
o无o有，原因 1. 2. |
o无o有，原因 1. 2. |
o无o有，原因 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第17日 （术后第16天） |
住院第18日 （术后第17天） |
住院第19日 （术后第18天） |
住院第20日 （术后第19天） |
住院第21日 （术后第20天） |
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主要诊疗工作 |
o 临床观察神经功能恢复情况 o 完成病程记录 |
o 临床观察神经功能恢复情况 o 完成病程记录 |
o 临床观察神经功能恢复情况 o 完成病程记录 |
o 临床观察神经功能恢复情况 o 完成病程记录 |
o 确定患者能否出院 o 向患者交代出院注意事项、复查日期 o 通知出院处 o 开出院诊断书 o 完成出院记录 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养
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长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养
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长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养
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长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养
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o 通知出院 |
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主要护理工作 |
o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 |
o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 |
o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 |
o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 |
o 帮助患者办理出院手续 |
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病情变异记录 |
o无o有，原因 1. 2. |
o无o有，原因 1. 2. |
o无o有，原因 1. 2. |
o无o有，原因 1. 2. |
o无o有，原因 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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大脑半球胶质瘤临床路径
（2010年版）
一、大脑半球胶质瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为大脑半球胶质瘤（ICD-10 :C71/D43.0-D43.2）
行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术(ICD -9-CM-3:01.52-01.59)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：依病变所在部位及性质不同而表现各异；肿瘤体积增大或周围水肿引起慢性颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐等；肿瘤位于大脑半球，位于功能区或其附近，可早期出现神经系统定位体征：
（1）精神症状：主要表现有人格改变和记忆力减退，如反应迟钝、生活懒散、近记忆力减退、判断能力差；亦可有脾气暴躁、易激动或欣快等；
（2）癫痫发作：包括全身性及局限性发作。发作多由一侧肢体开始的抽搐，部分患者表现为发作性感觉异常；
（3）锥体束损伤：肿瘤对侧半身或单一肢体力弱渐瘫痪。病初为一侧腹壁反射减弱或消失。继而病变对侧腱反射亢进、肌张力增加和病理反射阳性；
（4）感觉异常：主要表现为皮质觉障碍，如肿瘤对侧肢体的关节位置觉、两点辨别觉、图形觉、实体感觉等障碍；
（5）失语和视野改变：如肿瘤位于优势半球额下回后部和颞枕叶深部，可出现相应表现。
2.辅助检查：主要依据CT、MRI，多数低级别胶质瘤的CT、MRI检查显示病灶不增强，CT扫描通常表现为低密度，MRI的T1加权像为低信号；一些恶性胶质瘤表现为可被强化，T2加权像为高信号且范围超过肿瘤的边界；胶质母细胞瘤环形增强，中央为坏死区域。
为进一步术前评估，根据患者病情可行磁共振波谱（MRS）、功能磁共振（fMRI）、正电子发射计算机断层显像（PET）、弥散张量成像（DTI）、弥散成像（DWI）、脑磁图（MEG）、脑电图、电生理等检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床诊断为大脑半球胶质瘤，有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法为幕上开颅肿瘤切除术。
2.低级别（I-II级）大脑半球胶质瘤，下列情况应当考虑手术治疗：
（1）临床和影像学资料不能获得确切诊断的患者，建议行手术活检或部分切除以确立诊断；
（2）肿瘤巨大或占位效应明显，有导致脑疝的可能；
（3）治疗难治性癫痫；
（4）为推迟辅助性治疗及其对儿童的副作用（尤其是年龄小于5岁的患儿）；
（5）对于大多数侵润生长的大脑半球胶质瘤外科手术无法治愈，这些肿瘤中多数不能完全切除，在条件允许的情况下尽量切除肿瘤可改善预后。
3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准。
1第一诊断必须符合（ICD10 :C71/D43.0-D43.2）大脑半球胶质瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3天。
1.必需的检查项目：
（4）头颅CT；
（5）头颅MRI
2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查：如视力视野检查，脑电图、脑皮层/脑干诱发电位等检查。
3.根据患者病情，必要时行心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定；为进一步完善术前评估，可行MRS、fMRI、PET、DTI、DWI、MEG等检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性使用抗菌药物，时间为术前30分钟。
（八）手术日为入院后≤4天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术；根据患者病情，术中可选用手术相关设备包括：神经导航系统、神经电生理监测、B型超声波探查、超声吸引器系统等。
3.手术置入物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，止血材料、引流管系统。
4.术中用药：激素、脱水药、抗菌药物，关颅时应用抗癫痫药物。
5.输血：根据手术失血情况决定。
6.术中快速冰冻病理检查。
7.建议行病理肿瘤分子标记物检测。
（九）术后住院恢复10天。
1.必须复查的检查项目：头颅CT、MRI扫描，血常规、肝肾功能、血电解质；根据术前情况酌情复查视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位等检查。
2.术后用药：抗癫痫药物、脱水药、激素等。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症
（十一）变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合、颅内感染和神经血管损伤，导致住院时间延长、费用增加。
3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
4.肿瘤位于重要功能区、累及重要血管或位于临近部位、或者肿瘤临近脑室，导致术后住院时间延长、费用增加。
5.若术中脑室开放、或肿瘤残腔大，根据术中情况需留置引流管，导致住院时间延长。
6.术后需行早期化疗，导致住院时间延长、费用增加。
二、大脑半球胶质瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为大脑半球胶质瘤（ICD-10 :C71/D43.0-D43.2）
行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.52-01.59）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天
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时间 |
住院第1天 |
住院第2天 |
住院第3天 |
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主要诊疗工作 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第4天 （手术当天） |
住院第5天 （术后第1天） |
住院第6天 （术后第2天） |
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主要诊疗工作 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第7天 （术后第3天） |
住院第8天 （术后第4天） |
住院第9天 （术后第5天） |
住院第10天 （术后第6天） |
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主要诊疗工作 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
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长期医嘱：
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主要护理工作 |
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协助患者功能锻炼 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第11天 （术后第7天） |
住院第12天 （术后第8天） |
住院第13天 （术后第9天） |
住院第14天 （术后第10天） |
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主要诊疗工作 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
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长期医嘱：
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临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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大脑凸面脑膜瘤临床路径
（2010年版）
一、大脑凸面脑膜瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为大脑凸面脑膜瘤（ICD-10：D32.0）。
行开颅大脑凸面脑膜瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.51)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）病史：病程一般较长，许多患者主要表现为不同程度的头痛、精神障碍，部分患者因头外伤或其他原因，经头颅CT检查偶然发现;
（2）颅高压症状：症状可很轻微，如眼底视盘水肿，但头痛不剧烈。当失代偿时，病情可迅速恶化;
（3）局灶性症状：根据肿瘤生长部位及临近结构的不同，可出现不同的神经功能障碍表现，如：位于额叶或顶叶的脑膜瘤易产生刺激症状，引起癫痫发作，以局限运动性发作常见，表现为面部和手脚抽搐，部分患者可表现为Jackson癫痫，感觉性发作少见。有的患者仅表现为眼前闪光，需仔细询问病史方可发现;
（4）局部神经功能缺失：以肢体运动、感觉障碍多见，肿瘤位于颞区或后区时因视路受压出现视野改变，优势半球的肿瘤还可导致语言障碍。
2.辅助检查：
（1）头颅CT：病变密度均匀，可被明显强化，肿瘤基底宽，附着于硬脑膜上，可伴有钙化，另可见局部颅骨骨质改变。
（2）头颅MRI：一般表现为等或稍长T1、T2信号影，注射造影剂后60%-70%的大脑凸面脑膜瘤，其基底部硬脑膜会出现条形增强带——"脑膜尾征"，为其较特异的影像特点。
（3）根据患者情况，可选择行以下检查：
①脑电图检查：目前主要用于癫痫患者术前、术后评估;
②DSA：可了解肿瘤的血运情况和供血动脉的来源，以及静脉引流情况;
③行2D-TOF和3D-CE-MRV检查，了解颅内静脉系统情况。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床诊断为大脑凸面脑膜瘤，有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法为开颅幕上凸面脑膜瘤切除术，必要时术中行脑电监测。
2.患者一般情况好，无高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍等严重器质性病变，能够耐受全麻手术。
3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：D32.0大脑凸面脑膜瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）≤3天。
1.必需的检查项目：
（4）头颅CT，包含病变区域骨窗像薄层扫描；
（5）头颅MRI；
（6）电生理功能检查；
（7）认知功能评定。
2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查：如视力视野检查等检查，建议行DSA、CE-MRV,功能区DTI检查，明确肿瘤与颅内血管关系。
3.根据患者病情或年龄＞65岁，行心、肺功能检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。
（八）手术日为入院第4天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：开颅大脑凸面脑膜瘤切除术；根据患者病情，术中可选用手术相关设备包括：神经导航系统、神经电生理监测、超声吸引器系统等。
3.手术置入物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，止血材料、引流管系统。
4.术中用药：激素、脱水药、抗菌药物。
5.输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复≤10天。
1.必须复查的检查项目：头颅CT、MRI扫描，血常规、肝肾功能、血电解质。
2.根据患者病情，可选择检查：视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位、心肺功能检查、神经电生理检查、认知功能评定。
3.术后用药：抗癫痫药物、脱水药、激素。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合，颅内感染和神经血管损伤，导致住院时间延长、费用增加。
3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、大脑凸面脑膜瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为大脑凸面脑膜瘤（ICD-10：D32.0）
行大脑凸面脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天
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时间 |
住院第1天 |
住院第2天 |
住院第3天 |
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主要诊疗工作 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医生签字 |
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时间 |
住院第4天 （手术日） |
住院第5天 （术后第1天） |
住院第6天 （术后第2天） |
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主要诊疗工作 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第7天 （术后第3天） |
住院第8天 （术后第4天） |
住院第9天 （术后第5天） |
住院第10天 （术后第6天） |
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主要诊疗工作 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第11天 （术后第7天） |
住院第12天 （术后第8天） |
至住院第13天 （术后第9天） |
至住院第14天 （术后第10天） |
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主要诊疗工作 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
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长期医嘱：
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出院医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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三叉神经良性肿瘤临床路径
（2010年版）
一、三叉神经良性肿瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为三叉神经良性肿瘤（ICD-10：D33）。
行开颅三叉神经肿瘤切除术（ICD-9-CM-3：04.07）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）三叉神经症状：最多见，多为首发症状, 表现为患侧面部及口腔麻木感、痛觉减退、角膜反射迟钝或消失；，其次出现阵发性疼痛（三叉神经痛），疼痛常局限于三叉神经感觉根分布区，多以单侧牙痛或颜面、下颌、鼻旁疼痛起病，以后可逐渐出现咀嚼肌、颞肌无力或萎缩;
（2）临近结构受侵犯表现：包括颅神经、脑干、小脑受压迫产生的症状，如肿瘤位于颅后窝者可逐渐出现复视、周围性面肌麻痹和进行性耳聋，晚期可有小脑症状、颅内压增高和后组颅神经症状；位于颅中窝者可逐渐出现视力障碍、动眼神经麻痹、同侧眼球突出等症状；肿瘤骑跨于颅中、后窝者可引起对侧轻偏瘫及小脑症状;
（3）颅内压增高症状：头痛、呕吐等，由肿瘤体积增大引起。
2.辅助检查：
（1）头颅CT：肿瘤呈等密度或低密度卵圆形或哑铃形影像，常骑跨颅中、后窝，骨窗像可显示颅中窝或岩骨骨质破坏吸收;
（2）头颅MRI：肿瘤典型征象为骑跨颅中、后窝生长，边界清楚的哑铃形肿物；T1加权像呈低或等信号，T2加权像呈高或等信号，注射造影剂后可被强化，少数囊变者环形强化，瘤周一般无水肿。MRI可显示肿瘤与临近结构如脑干、海绵窦等的关系；
（3）颅神经电生理检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床诊断为三叉神经良性肿瘤，有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法是开颅三叉神经肿瘤切除术。
2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为14-16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：D33三叉神经良性肿瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3天。
1.必需的检查项目：
（4）头颅CT、MRI；
（5）神经电生理检查：视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位、运动诱发电位、面肌电图；
（6）其他检查：纯音测听、视力视野、前庭功能检查。
2.根据患者病情，必要时行心肺功能检查、DTI、DWI检查和认知功能评定。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。
（八）手术日为入院第4天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：开颅三叉神经肿瘤切除术，术中行神经电生理监测，根据患者病情，可选用手术相关设备包括神经导航系统、超声吸引器系统等。
3.手术置入物：颅骨、硬脑膜修复材料、止血材料，颅骨固定材料。
4.术中用药：激素、脱水药、抗菌药物。
5.输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复12天。
1.必须复查的检查项目：头颅CT或MRI扫描，血常规、肝肾功能、血电解质等。
2.根据患者病情，必要时行心肺功能、认知功能评定，DTI、DWI、视力视野、神经电生理检查、纯音测听、前庭功能检查等检查。
3.术后用药：脱水药、激素、抗菌药物，可根据患者病情应用抗癫痫药物。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合、颅内感染和神经血管损伤，导致住院时间延长、费用增加。
3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、三叉神经良性肿瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为三叉神经良性肿瘤（ICD-10：D33）
行三叉神经肿瘤切除术（ICD-9-CM-3: 04.07）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-16天
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时间 |
住院第1天 |
住院第2天 |
住院第3天 |
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主要诊疗工作 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第4天 （手术日） |
住院第5日 （术后第1天） |
住院第6日 （术后第2天） |
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主要诊疗工作 |
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重点医嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第7日 （术后第3天） |
住院第8日 （术后第4天） |
住院第9天 （术后第5天） |
住院第10天 （术后第6天） |
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主要诊疗工作 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
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长期医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第11天 （术后第7天） |
住院第12天 （术后第8天） |
住院第13天 （术后第9天） |
住院第14-16日 （术后第10-12天） |
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主要诊疗工作 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
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长期医嘱：
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临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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椎管内神经纤维瘤临床路径
（2010年版）
一、椎管内神经纤维瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为椎管内神经纤维瘤（ICD-10：D32.1D33.4）。
行后正中入路椎管内肿瘤切除术（ICD-9-CM-3：03.4）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：病变部位不同，临床表现存在差异。在疾病早期可出现神经根性刺激症状，夜间痛和平卧痛较为典型。可出现受压平面以下同侧肢体运动障碍、肌肉萎缩，对侧感觉障碍，感觉障碍平面多由下向上发展等。
2.辅助检查：
（1）X线平片：可了解椎骨的继发性改变，如椎体的吸收、破坏及椎弓根间距扩大、椎间孔增大等;
（2）MRI和CT：MRI最具定位及定性诊断意义，可直接观察肿瘤的形态、部位、大小以及与脊髓的关系等。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床诊断为椎管内神经纤维瘤，出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗。根据肿瘤的具体部位，行后正中入路椎管内肿瘤切除术。
2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：D32.1D33.4椎管内神经纤维瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3天。
1.必需的检查项目：
（4）MRI检查，包括增强扫描；
（5）肌电图、体感及运动诱发电位检查，进行神经功能评估。
2.根据患者病情，行术前X线定位片检查，必要时行心、肺功能检查及脊柱CT检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。
（八）手术日为入院第4天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：后正中入路椎管内神经纤维瘤切除术。
3.手术置入物：脊柱及椎板固定材料，硬脊膜修复材料及脊柱膜防粘连（脊柱膜）材料。
4.术中用药：激素、抗菌药物。
5.输血：根据手术失血情况决定。
6.建议术中可选用C型臂、B 超以及神经导航辅助，以便精确定位；术中可行神经电生理监测，降低术中神经副损伤发生几率。
（九）术后住院恢复10天。
1.术后必须复查的检查项目：MRI、脊柱CT, 肌电图、体感及运动诱发电位，血常规、尿常规，肝肾功能、电解质、血糖。
2.术后用药：根据病情选用激素、脱水药、抗菌药物。
3.术后应用脊柱外固定支具（1-3个月）。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
- 术后继发椎管内血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
- 术后切口感染、中枢神经系统感染，术后渗液和神经功能障碍等，导致住院时间延长与费用增加。
- 术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、椎管内神经纤维瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为椎管内神经纤维瘤（ICD-10：D32.1D33.4）
行后正中入路椎管内肿瘤切除术（ICD-9-CM-3: 03.4）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天
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时间 |
住院第1天 |
住院第2天 |
住院第3天 |
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主要诊疗工作 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第4天 （手术日） |
住院第5天 （术后第1天） |
住院第6天 （术后第2天） |
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主要诊疗工作 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第7天 （术后第3天） |
住院第8天 （术后第4天） |
住院第9天 （术后第5天） |
住院第10天 （术后第6天） |
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主要诊疗工作 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第11天 （术后第7天） |
住院第12天 （术后第8天） |
住院第13天 （术后第9天） |
住院第14天 （术后第10天） |
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主要诊疗工作 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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长期医嘱：
临时医嘱：
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出院医嘱：
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主要护理工作 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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