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吉林大学肝移植中心多学科合作完成罕见高难度肝移植手术

作者:吉大一院 时间:2017-11-28 00:00:00 编辑:

11月16日,吕国悦副院长带领肝胆胰外一科、心外科、麻醉科、手术室、ICU科、心内科等多学科诊疗团队,完成了一例国际罕见下腔静脉阻断前预置体外膜肺氧合机(ECMO)辅助肝移植手术,挽救了一名慢性肝衰竭合并重度心脏瓣膜病及肺动脉高压患者的宝贵生命。这场手术是一次高难度挑战,ECMO技术在肝移植受体手术中的成功运用,将为更多终末期肝病患者带来生的希望。

    精准评估 困难重重

    44岁的患者李女士(化名)来自内蒙古,发现乙型病毒性肝炎15年,虽积极用药物维持治疗,但肝病一直在进展恶化,7年前发展至肝硬化、脾功能亢进接受了脾切除术,近2年反复出现肝性脑病、腹水感染等肝衰竭表现,同时心肺功能严重受损,一次又一次地危及生命,令她陷入绝境。李女士的家人为她辗转北京、上海多地求医问药,得知肝移植是她唯一的选择。2017年9月,她的家人经多方咨询找到了吉林大学肝移植中心首席专家吕国悦教授。

    2017年10月,经过吉林大学肝移植中心术前综合精确评估,李女士除了患有慢性肝衰竭之外,还合并严重的心脏瓣膜病及中重度肺动脉高压,教科书已将此类疾病合并终末期肝病列为肝移植禁忌。经心内科张尉华教授及心外科王勇教授会诊,李女士二尖瓣重度返流、三尖瓣重度返流、左心房及左心室增大、左心室舒张功能减低、主动脉瓣钙化,正常应该先进行心脏瓣膜置换恢复后再行肝移植手术,但患者目前肝脏功能无法承受此手术。而直接行肝移植手术及麻醉,随时有诱发心脏衰竭、心脏骤停的风险,且李女士肺动脉高压已经达到中重度,肺氧合功能下降,不吸氧状态下她的动脉血氧分压只有60mmHg(正常人在日常状态下动脉血氧分压在95mmHg以上),肝移植术后极易出现呼吸衰竭,将危及生命。肝移植手术本就是高风险复杂手术,术中要对患者的下腔静脉、门静脉进行阻断和开放、出血输血、药物使用等操作,对心肺功能的影响极大,而严重的心脏瓣膜病及肺动脉高压使李女士的心肺非常脆弱,术中极易发生严重的心肺功能衰竭,甚至导致患者术中或术后死亡。

不畏挑战,迎难而上

    要做肝移植手术,李女士的身体似乎已难以承受。李女士的丈夫多次恳求吕国悦教授说:“请您一定要救救她,我们一年前就开始关注吉林大学肝移植中心,贵中心虽然成立时间短,但是诊治过不少疑难重症病例。这段时间,您的整个团队对我们很热情很负责,我们相信你们,我们愿意放手一搏,出现一切后果我们都认可!”面对患者及家属的无限信任,吕国悦教授决定迎刃而上、攻坚克难。10月8日,由吕国悦副院长牵头,肝胆胰外一科、心外科、心内科、麻醉科、呼吸内科、ICU科等专家组成了医疗专家组,针对李女士的病情进行了多学科会诊讨论,结合院内器官捐献供体维护的临床经验,会诊决定术中及术后使用体外膜肺氧合机,为李女士的围手术期保驾护航。

    ECMO是体外膜肺氧合机(extracorporeal membrane oxygenation)的英文简称,其原理是将体内的静脉血引出体外,经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统,起到部分心肺替代作用,可改善人体其他器官及心脏本身的氧合血供,控制了心跳骤停的风险,可为患者的康复赢得时间。由于ECMO技术复杂,支持抢救实施起来难度较大,目前能做ECMO的医院为数不多。另外,ECMO机器辅助肝移植手术在使用中会面临极大难题,除了本身使用存在高风险高难度之外,在它的运转过程中,会干扰患者凝血功能,增加大出血风险。

    此类复杂肝移植手术较为罕见,文献中从未报道其他移植中心成功实施过这类肝移植手术。巧合的是,浙江大学郑树森院士10月份诊治了一例类似病例,吉林大学肝移植中心与郑树森院士团队的诊疗方案不谋而合。

 ECMO辅助肝移植 争分夺秒

    11月15日晚20时,李女士等到了与其匹配的肝源。术前吕国悦副院长再次紧急召集多学科医疗专家组会诊,就术中一些具体细节进行反复商讨,如上ECMO时机、术中抗凝药物使用、术中麻醉需密切注意的问题、术中尽量缩短阻断时间等,以确保手术万无一失。因为ECMO会干扰患者凝血功能,增加大出血风险,会诊决定在患者病肝游离后即下腔静脉阻断前预置ECMO机器,这样既能避免患者病肝切除过程中凝血崩溃的风险,又能在下腔静脉和门静脉阻断及开放时来保证患者的氧合,减轻心脏负担,稳定血流动力学,防止术中出现严重的心肺衰竭,保证手术顺利地进行下去。

    此次匹配的肝脏为大连地区获取,医疗组派专人在沈阳北站等候已获取5个小时的肝脏,并驱车疾驰3个小时,11月16日凌晨 3时肝脏到达我院。因为肝脏体外保存时间不能超过12小时,所以留给手术的时间很少。凌晨3时6分,肝移植手术开始实施,由吕国悦教授亲自主刀。这台手术不仅要稳还要快,可以说是一场与时间的赛跑,与死神的较量。凌晨4时53分,病肝游离后,心外科马大实副主任小心翼翼植入ECMO机器。由于术中不能使用抗凝药物干扰手术,但又要保证ECMO机器中体外循环的血液不凝固,由庞磊、朴美花、玄承鸾、郭翼天医生组成的麻醉专家组精密地控制着凝血时间及其他生化指标。“ECMO正常运转,可以阻断下肝了”,随着马大实副主任的指令,手术进入最为紧张的无肝期,经过50分钟的精准吻合,终于在肝脏离体近12小时后,下腔静脉和门静脉重新开放,新肝植入到患者体内并开始工作。肝移植团队接着进行动脉及胆道重建,这场异常复杂的手术在无影灯下无声地进行着,整个肝移植手术历时8个多小时。最终,在吕国悦副院长的精妙技术下,在多学科团队的护航中,肝移植手术顺利完成。

11月16日上午11时,患者肝移植手术结束转入ICU科,经刘忠民主任与张东教授团队精心维护,患者恢复良好,术后第二天其心脏功能逐渐平稳,可安全地撤除ECMO机器,术后第三天其肺脏功能恢复,成功脱离了呼吸机支持。目前,李女士生命体征平稳,移植肝功能良好,已经口进食及下地锻炼,如果一切顺利,再过几天就可以康复出院。

    此例高难度肝移植手术,共有来自肝胆胰外一科、心外科、麻醉科、手术室、ICU科、心内科等科室的70余名医护人员参与,从15日晚22时开始准备手术到16日上午11时患者出手术室返回ICU病房的整整13个小时中,多学科团队不眠不休、精诚合作,手术亦得到了麻醉科麻海春主任及手术室于婧护士长的大力支持。

    吕国悦副院长表示,此例患者的顺利救治是高科技设备为高精尖手术保障的典范,是高质量临床技术服务疑难复杂疾病的榜样,是高水平医院实施综合救治能力的体现。ECMO与移植技术的结合,形成了一个理想的救治过程,极大地促进了移植技术的发展。今后,ECMO技术必将在器官移植领域中广泛运用,为更多像李女士这样的患者带来生的希望。

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