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住院患者风险评估制度

作者:吉大一院 时间:2011-07-15 00:00:00 编辑:

    为保障患者安全,减少医患纠纷,促进医患和谐,强化医务人员对患者的责任意识、风险意识和质量意识,建立我院住院患者风险评估制度。
  一、要求医师对所有住院患者进行风险评估。根据病史、临床症状、体格检查、辅助检查、健康史、心理状况、社会状况和经济因素等方面的内容,同时考虑到患者的某些需求,如教育、出院计划及其他会诊的需求等进行综合评估,评出三个风险等级:一般、病重、病危。对一般风险等级患者进行科内会诊;病重患者进行全院会诊;病危患者进行全院会诊,同时给家属下达病危通知单。对于某些特定的
患者群体,如儿童及老年人、终末期患者或疼痛患者,在评估过程中尽量给予人体化的关注。
  二、经治医师须在8小时内完成对新入院患者的首次评估,书写首次病程记录,并在24小时内完成大病历的书写;主治医师须在患者入院后48小时内评估患者将记录于主治医师查房记录中,内容包括补充的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断的分析研究及诊疗计划等;带组教授须在患者入院后72小时内评估患者并记录于教授查房记录中,内容包括对病情的分析和诊疗意见等。
  三、在下列情况下,须随时将对患者的评估内容记录于病程记录中:
(一)患者病情变化;(二)患者诊断改变或诊疗计划改变;(三)患者需要急诊手术;(四)判断药物或其它治疗是否有效及患者是否能转院或出院。
  四、对急诊患者即时评估,迅速落实诊疗措施;对症状危急、有生命危险的患者延时评估,实行先抢救后评估。评估时以保证患者安全为原则,不能为评估而评估,耽误急救时间。
  五、医师必须在评估后及时与患者或家属沟通,做好病情告知工作:一是告知评估结果、初步诊断、目前治疗方案;二是告知诊疗过程中可能出现的风险或不良后果、下一步措施和注意事项等;三是评估后医院不能诊疗或治疗效果不能肯定时,及时与患者及家属沟通,做好知情告知。在告知的同时,履行签字手续。拟手术患者的术前谈话可替代本项内容。
  六、住院患者风险评估的核心内容是将对患者的风险评估贯彻于诊疗过程的始终,并做好相关记录。在患者入院时记录于《患者入院时医患沟通记录单》,住院期间记录于《患者住院期间医患沟通记录单》,出院前记录于《患者出院时医患沟通记录》。