吉大一院

卫生部办公厅关于印发耳鼻咽喉科专业11个病种临床路径的通知

作者:吉大一院 时间:2011-04-08 00:00:00 编辑:

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

    为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》(国办发〔2011〕8号)有关要求,根据临床路径管理试点工作的整体部署,我部继续组织有关专家研究制定了鼻出血、鼻腔鼻窦恶性肿瘤、鼻中隔偏曲、分泌性中耳炎、甲状腺肿瘤、慢性扁桃体炎、双侧感音神经性耳聋、突发性耳聋、下咽癌、腺样体肥大、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等耳鼻咽喉科11个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,并及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。

                                                                                         二○一一年三月二十二日

鼻出血临床路径

(2011年版)

   

    一、鼻出血临床路径标准住院流程

    (一)适用对象。

第一诊断为鼻出血(ICD-10:R04.0)。

行鼻止血术(ICD-9-CM3:21.0)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。

1.症状:单侧或双侧鼻腔出血,可经后鼻孔流至咽部。严重者可合并休克表现。

2.体征:鼻腔内有活动性出血,或已行前鼻孔填塞/前后鼻孔填塞。

3.前鼻镜或鼻内镜检查。

4.必要时CT或MRI检查。

(三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)。

    1.可行鼻腔出血点烧灼或前鼻孔填塞;来源于鼻腔后部出血可行后鼻孔填塞。

    2.内镜下止血术。

    3.必要时责任血管结扎或栓塞。

    (四)标准住院日≤7天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:R04.0鼻出血疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

    (六)术前准备≤3天。 

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规;

(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能;

(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等);

(4)胸片、心电图。

2.根据患者病情可选择的检查项目:

(1)输血相关检查;

(2)凝血因子等检查;

(3)鼻窦CT扫描;

(4)颈动脉介入检查或血管造影。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)合理选用抗菌药物。

    (八)手术日为入院3天内。

1.麻醉方式:全身麻醉或局麻。

2.术中用药:全身止血药物,局部减充血剂。

3.手术:见治疗方案的选择。

4.输血:血色素低于6克应予输血。

(九)术后住院恢复≤4天。

1.根据患者病情可选择复查部分检查项目:

(1)血常规;

(2)凝血功能;

(3)鼻窦CT扫描。           

    2.术后用药:

    按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,根据患者病情合理使用抗菌药物。酌情给予止血药物。

(十)出院标准。

    1.鼻腔出血停止。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

(十一)变异及原因分析。

1.对止血后反复出血者,可适当延长住院时间,并继续进行针对性检查和治疗。

2.有影响手术的合并症,需进行相关诊断和治疗等。

 

   二、鼻出血临床路径表单

适用对象:第一诊断为鼻出血(ICD-10:R04.0)

鼻止血术(ICD-9-CM3:21.0)

患者姓名:             性别:     年龄:    门诊号:      住院号:           

住院日期:    年    月    日  出院日期:    年    月    日  标准住院日 ≤7天

日期

住院第12

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 上级医师查房及术前评估

□ 完成术前检查与术前评估

□ 根据检查结果等,进行术前讨论,确定手术方案

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 签署手术知情同意书,自费用品协议书等

 

 

长期医嘱:

□ 耳鼻咽喉科护理常规

□ 二级/三级护理

□ 普食/其他饮食

□ 患者既往基础用药

□ 休克者予配血,输血

□ 低血容量者予补液

临时医嘱

□ 血常规、尿常规

□ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、 梅毒、艾滋等)

□ 胸片、心电图

□ 输血相关检查(必要时)

□ 凝血因子相关检查(必要时)

□ 鼻窦CT扫描(必要时)

术前医嘱:

□ 拟急诊/明日在全身麻醉或局麻下行鼻止血手术*

□ 术前禁食水

□ 术前抗菌药物

□ 酌情使用止血药物

□ 其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□ 随时观察患者情况

□ 术后心理与生活护理

□ 注意出血情况

□ 注意血压及其他生命体征

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

医师

签名

 

 

 

日期

住院第2–3天

(手术日)

住院第3–7天

(出院日)

□ 手术

□ 术者完成手术记录

□ 住院医师完成术后病程

□ 上级医师查房

□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项

 

□ 上级医生查房

□ 住院医生完成常规病历书写

□ 注意病情变化

□ 注意观察生命体征

□ 注意观察出血情况等

□ 若鼻腔停止出血,可予出院

□ 完成出院记录、出院证明书向患者交代出院后的注意事项

 

 

长期医嘱:

□ 全麻/局麻后常规护理

□ 鼻止血术*后护理常规

□ 一级护理

□ 半流饮食

□ 抗菌药物

 

临时医嘱:

□ 标本送病理检查(必要时)

□ 酌情心电监护

□ 酌情吸氧

□ 酌情使用止血药物

□ 其他特殊医嘱

长期医嘱:

□ 二级护理/三级护理

□ 半流食/普食

□ 其他特殊医嘱

□ 可停用抗菌药物

 

临时医嘱:

□ 换药

□ 其他特殊医嘱

 

出院医嘱:

□ 出院带药

□ 门诊随诊

主要

护理

工作

□ 随时观察患者情况

□ 术后心理与生活护理

□ 注意出血情况

 

□ 指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

*:实际操作时需明确写出具体的术式

 

 

 

 

 

 

 

鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床路径

(2011年版)

 

    一、鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为鼻腔鼻窦恶性肿瘤(ICD-10:C30.0/C31)。

行鼻侧切开术或上颌骨全切除术(ICD-9-CM-3:21.31/22.6/76.39/76.44)。

    (二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。

1.症状:鼻塞、涕中带血以及头痛等肿瘤累及相邻结构引起的症状。

2.体征:鼻腔鼻窦部有新生物。

3.辅助检查:内镜和增强CT或MRI提示占位病变。

4.病理组织学活检明确诊断。

    (三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)。

1.鼻侧切开术适应症:原发于鼻腔、上颌窦、筛窦和蝶窦恶性肿瘤,已经病理诊断,临床认为需要行鼻侧切开术。

2.上颌骨切除术适应症:原发于上颌窦或鼻腔、鼻窦的恶性肿瘤,已经病理诊断,临床认为需要行上颌骨部分或全切除术。

3.眶内容物切除术:根据肿瘤侵犯眶内情况而定。

4.颈淋巴结清扫术:根据颈淋巴结转移情况而定。

5.酌情一期缺损修复术。

    (四)标准住院日≤12天。

    (五)进入路径标准。

    1.第一诊断必须符合ICD-10:C30.0/C31鼻腔鼻窦恶性肿瘤疾病编码。

    2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

    (六)术前准备≤3天。

1.必需的检查项目:

(1)血、尿常规;

(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能;

(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等);

(4)X线胸片、心电图;

(5)内镜;

(6)增强CT或MRI;

(7)病理学检查。

2.根据患者情况可选择的检查项目:

(1)输血准备;

(2)其他相关检查;

(3)如行上颌骨切除术可应用腭护板式牙托(赝复体)。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

  按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)合理选用抗菌药物。

    (八)手术日为入院后4天内。

    1.麻醉方式:全身麻醉。

 2.手术:见治疗方案的选择。

 3.手术内固定物:可选择。

4.术中用药:止血药、抗菌药物。

5.输血:视术中情况而定。

6.标本送病理检查。

(九)术后住院恢复7-10天(非一期修复者)。一期修复者术后10-12天出院。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)合理选用抗菌药物。

2.伤口换药。

3.根据患者情况确定需要的后续治疗。

    (十)出院标准。

 1.一般情况良好,切口无感染。

 2.没有需要住院处理的并发症。

    (十一)变异及原因分析。

1.术中、术后出现并发症(如咽瘘等),需要特殊诊断治疗措施,延长住院时间。

2.伴有影响本病治疗效果的合并症,需要采取进一步检查和诊断,延长住院时间。

 

二、鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床路径表单

适用对象:第一诊断为鼻腔鼻窦恶性肿瘤(ICD-10:C30.0/C31)

          鼻侧切开手术或上颌骨全切除术(ICD-9-CM-3:21.31/22.6/76.39/76.44)

患者姓名:             性别:     年龄:    门诊号:      住院号:           

住院日期:    年    月    日  出院日期:    年    月    日  标准住院日 ≤12天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3–4天

(手术日)

  •  询问病史及体格检查
  •  完成病历书写
  •  上级医师查房与术前评估
  •  初步确定手术方式和日期
  •  上级医师查房
  •  完成术前准备与术前评估
  •  根据检查结果等,进行术前讨 

论,确定手术方案

  •  完成必要的相关科室会诊
  •  签署手术知情同意书、自费用品

协议书、输血同意书

  •  向患者及家属交待围手术期注

意事项

  •  手术
  •  术者完成手术记录
  •  住院医师完成术后病程
  •  上级医师查房
  •  向患者及家属交代病情

及术后注意事项

长期医嘱:

□ 耳鼻喉科护理常规

□ 二级护理

□ 普食

临时医嘱:

  •  血常规、尿常规
  •  肝肾功能、血糖、电解质、

凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等)

  •  胸片、心电图

□ 鼻内镜检查

□ 增强CT或MRI

  •  病理学检查

□ 输血准备(根据手术情况)

□ 手术必需的相关检查

长期医嘱

  •  耳鼻咽喉科护理常规
  •  二级护理
  •  普食
  •  患者既往基础用药

 

临时医嘱:

  •  术前医嘱:明日全身麻醉下行鼻

侧切开手术或上颌骨全切除术(眶内容物切除术)*

  •  术前禁食水
  •  术前抗菌药物
  •  术前准备

□ 口腔科会诊制作腭护板式牙托(赝复体)(上颌骨切除术)

  •  其他特殊医嘱

长期医嘱:

  •  全麻术后常规护理
  •  鼻侧切开手术或上颌骨

全切除术(眶内容物切除术)*术后常规护理

  •  一级护理
  •  流质饮食
  •  抗菌药物
  •  其他特殊医嘱

临时医嘱:

  •  标本送病理检查
  •  酌情心电监护
  •  酌情吸氧
  •  其他特殊医嘱

主要护理

工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

□ 宣教、备皮等术前准备

□ 手术前物品准备

□ 手术前心理护理

□ 随时观察患者病情变化

□ 术后心理与生活护理

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

时间

住院第4–9日

(术后第1-6日)

住院第10–12天

(出院日)

  •  上级医生查房
  •  住院医生完成常规病历书写
  •  注意病情变化
  •  注意观察生命体征

□ 注意鼻腔填塞、牙托固定情况

  •  上级医生查房,进行手术及伤口评估
  •  完成出院记录、出院证明书
  •  向患者交代出院后的注意事项
  •  根据鼻腔情况酌情抽出鼻腔填塞物; 

拆除鼻面部缝线

长期医嘱:

  •  一/二级护理

□ 流质饮食

□ 抗生素

□ 其他特殊医嘱

 

临时医嘱:

  •  换药
  •  其他特殊医嘱

出院医嘱:

  •  出院带药
  •  酌情肿瘤综合治疗
  •  门诊随诊

主要护理

工作

□ 随时观察患者情况

□ 术后心理与生活护理

 

□ 指导患者办理出院手续

□ 指导术后牙托护理

□ 指导术后随访时间

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

*:实际操作时需明确写出具体的术式

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

鼻中隔偏曲临床路径

(2011年版)

 

    一、鼻中隔偏曲临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为鼻中隔偏曲(ICD-10:J34.2)。

行鼻中隔矫正术(ICD-9-CM-3:21.5)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。

1.症状:鼻塞/鼻出血/头痛。

2.体征:鼻中隔偏曲。

3.辅助检查:内镜或CT检查。

有明显症状和鼻中隔偏曲体征者可予确诊。

(三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)。

有明显症状并有典型鼻中隔偏曲者行鼻中隔矫正术。

(四)标准住院日≤7天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:J34.2鼻中隔偏曲疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)术前准备≤2天。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规;

(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能;

(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等);

(4)胸片、心电图;

(5)鼻腔鼻窦CT。

2.根据患者病情,可选择鼻功能测试。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,根据患者病情合理使用抗菌药物。

(八)手术日为入院3天内。

1.麻醉方式:全身麻醉或局部麻醉。

2.术中用药:全身止血药物,局部减充血剂。

3.手术:见治疗方案的选择。

4.鼻腔填塞止血,保持引流通气。

5.必要时送病理检查。

(九)术后住院恢复≤4天。

1.术后用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)合理选用抗菌药物;糖皮质激素鼻内局部喷雾,酌情口服或静脉使用;酌情使用黏液促排剂。

2.检查和清理术腔。

(十)出院标准。

1.切口愈合较好。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

(十一)变异及原因分析。

1.伴有影响手术的合并症,需相关诊断和治疗等,导致住院时间延长,治疗费用增加。

2.出现手术并发症,需进一步诊断和治疗,导致住院时间延长,治疗费用增加。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

二、鼻中隔偏曲临床路径表单

适用对象:第一诊断为鼻中隔偏曲(ICD-10:J34.2)

鼻中隔矫正术(ICD-9-CM-3:21.5)

患者姓名:          性别:     年龄:      门诊号:        住院号:         

住院日期:     年   月   日   出院日期:       年   月    日  标准住院日:≤7 天

日期

住院第1天

住院第1-2天

(术前日)

 

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 上级医师查房与术前评估

□ 初步确定手术方式和日期

 

□ 上级医师查房

□ 完成术前准备与术前评估

□ 根据检查结果等,进行术前讨论,确定手术方案

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书

 

 

长期医嘱:

□ 耳鼻咽喉科护理常规

□ 二级/三级护理

□ 普食

临时医嘱:

□ 血常规、尿常规

□ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等)

□ 胸片、心电图

□ 鼻窦CT

□ 酌情行鼻功能测试

长期医嘱

□ 患者既往基础用药

临时医嘱:

□ 术前医嘱:明日全身麻醉或局麻下行鼻中隔矫正手术*

□ 术前禁食水

□ 术前抗菌药物

□ 术前准备

□ 其他特殊医嘱

主要护理

工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

 

□ 宣教、备皮等术前准备

□ 提醒患者明晨禁水

 

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

 

 

日期

住院第23

(手术日)

住院第3–6

(术后第1–4日)

住院第5–7

(出院日)

□ 手术

□ 术者完成手术记录

□ 住院医师完成术后病程

□ 上级医师查房

□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项

□ 上级医生查房

□ 住院医生完成常规病历书写

  •  注意病情变化
  •  注意观察生命体征

□ 取出鼻腔填塞物

□ 上级医生查房,进行手术及伤口评估

□ 完成出院记录、出院证明书

□ 向患者交代出院后的注意事项

 

 

长期医嘱:

  •  全麻后常规护理

□ 鼻中隔矫正手术*术后  护理常规

□ 一级护理

□ 半流饮食

□ 抗菌药物

 

临时医嘱:

□ 标本送病理检查

□ 酌情心电监护

□ 酌情吸氧

□ 其他特殊医嘱

长期医嘱:

  •  二级护理
  •  半流食或普食
  •  其他特殊医嘱
  •  可停用抗菌药物

 

临时医嘱:

  •  换药
  •  其他特殊医嘱

出院医嘱:

  •  出院带药
  •  门诊随诊

主要护理

工作

□ 随时观察患者病情变化

□ 术后心理与生活护理

  •  观察患者情况
  •  术后心理与生活护理

 

  •  指导患者办理出院手续

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

*:实际操作时需明确写出具体的术式

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

分泌性中耳炎临床路径

(2011年版)

 

一、分泌性中耳炎临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为分泌性中耳炎(ICD-10:H65.3)。

行鼓膜置管术(ICD-9-CM-3:20.01)。

    (二)诊断依据。

    根据《Clinical practice guideline:otitis media with effusion》(美国儿科学会、家庭医生学会和美国耳鼻咽喉-头颈外科学会),《儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案)》(中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组)。

    1.症状:听力下降,耳内闭塞感,部分有耳痛、耳鸣。

    2.检查:

    (1)耳部:鼓膜色泽异常,呈淡黄、橙红、琥珀色、灰蓝或乳白色。鼓膜内陷,鼓室积液多时外凸,粘连明显时为不张态,光锥弥散或消失,鼓室内可见液平、气泡。鼓气耳镜检查见鼓膜活动受限。

    (2)鼻咽部:可有腺样体肥大或新生物。

    3.纯音听阈测试:传导性听力损失,高频气骨导听力亦可下降,少数患者合并感音神经性听力损失。

    4.纯音听阈测试(6岁以下小儿可采用小儿行为测听):骨气导阈值升高。

    5.声导抗测试:鼓室导抗图为B型或C型,声反射引不出。

6.内镜检查:成人排除鼻咽癌,儿童可了解腺样体对咽鼓管咽口阻塞情况。

7.根据患者情况可选择影像学检查:颞骨CT,鼻咽部CT或鼻咽侧位x线摄片。

    (三)治疗方案的选择。 

    根据《Clinical practice guideline: otitis media with effusion》(美国儿科学会、家庭医生学会和美国耳鼻咽喉-头颈外科学会),《儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案)》(中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组)。

    鼓膜置管术:适用于中耳乳突积液3–6月未愈。

(四)标准住院日≤5天。

(五)进入路径标准。

    1.第一诊断必须符合ICD-10:H65.3分泌性中耳炎疾病编码,并有下列情况之一:有较高危险发生言语发育障碍(原有感音神经性聋、颅面部发育异常及神经和认识障碍、精神运动发育迟缓和腭裂);已有言语发育延迟;复发性急性中耳炎伴分泌性中耳炎;鼓膜有严重的内陷袋形成伴或不伴粘连;分泌性中耳炎持续3个月以上。

    2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

    (六)术前准备≤2天。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规;

(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能;

(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等);

 

5)间不需要特殊处理,断,但在e guideline: (4)胸片、心电图;

(5)纯音听阈测试或小儿行为测听、听觉诱发电位、声导抗测试。

2.根据患者情况可选择的检查项目:

(1)内镜检查;

(2)颞骨CT、鼻咽侧位X光摄片。

(七)选择用药。

预防性抗菌药物选择与使用时机应当按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,预防性用药时间为1天。

其余用药参照相关疾病及其术后用药。

(八)手术日为入院后3天内。

1.麻醉方式:全身麻醉或局麻。

2.手术方式:见治疗方案选择。

(九)术后住院治疗≤3天。

1.必须复查的检查项目:根据病人情况而定;

2.术后用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)合理选用抗生素。

    (十)出院标准。

     1.一般情况好,无耳流脓液。

     2.通气管位置好。

     3.没有需要住院处理的并发症。

    (十一)变异及原因分析。

    1.伴有影响手术的合并症,需进行相关诊断和治疗等。

    2.出现手术并发症,需进一步诊断和治疗。
    二、分泌性中耳炎临床路径表单

适用对象:第一诊断为分泌性中耳炎(ICD-10:H65.3)  

鼓膜置管术(ICD-9-CM-3:20.01)

患者姓名:          性别:      年龄:       门诊号:      住院号:       

住院日期:     年   月   日   出院日期:     年   月   日  标准住院日:≤5天

日期

住院第1天

住院第1-2天

(术前日)

 

 

  • 询问病史及体格检查
  • 完成病历书写
  • 术前准备

□ 上级医师查房,初步确定诊断,术前 

评估

□ 开检查单(听力和影像学检查等)

□ 初步决定手术方式和日期

  • 上级医师查房
  • 完成入院检查
  • 术前讨论,确定手术方式
  • 完成必要的相关科室会诊
  • 完成上级医师查房记录、术前小结等病历书写
  • 签署手术知情同意书、自费用品协议书
  • 向患者及家属交待病情及其注意事项

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

长期医嘱:

□ 耳鼻咽喉科护理常规

□ 二级/三级护理

□ 普食

临时医嘱

  •  血常规、尿常规
  •  肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能
  •  感染性疾病筛查
  •  胸片、心电图

□ 纯音测听或听觉脑干诱发电位、耳声 

导抗

□ 颞骨CT、鼻咽侧位X光摄片(视情况  

而定)

□ 内镜(视情况而定)

长期医嘱

□ 耳鼻咽喉科护理常规

  •  二级/三级护理普食
  •  患者既往基础用药

临时医嘱:

  •  术前医嘱:明日全身麻醉或局麻下行鼓膜术*
  •  术前禁食水
  •  术前抗菌药物
  •  术前准备
  • 其他特殊医嘱

主要

护理

工作

  • 介绍病房环境、设施和设备
  • 入院护理评估
  • 宣教
  • 宣教、术前准备

□ 提醒患者明晨禁水

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

时间

住院第2–3天

(手术日)

住院第3–4天

(术后第1天)

住院第4–5天

(术后第2–3天,出院日)

 

  • 手术
  • 术者完成手术记录
  • 住院医生完成术后病程
  • 上级医生查房
  • 向患者及家属交代病情及 

术后注意事项

  •  上级医生查房
  •  住院医生完成常规病历书写
  •  注意病情变化
  •  注意观察生命体征
  •  注意有无并发症如眩晕、突

聋等

□ 上级医生查房,进行手  

术及伤口评估

□ 完成出院记录、出院证 明书

□ 向患者交代出院后的注 

意事项

 

长期医嘱:

  •  全麻后常规护理
  •  鼓膜置管术*术后护理常规
  •  一级护理
  •  术后6小时半流饮食
  •  抗菌药物

 

临时医嘱:

  •  酌情心电监护
  •  酌情吸氧

□ 其他特殊医嘱

长期医嘱

  •  半流食或普食
  •  一级/二级护理
  •  可停用抗菌药物

 

临时医嘱

  •  换药
  •  其他特殊医嘱

出院医嘱:

  •  出院带药
  •  门诊随诊

主要

护理

工作

□ 随时观察患者病情变化

□ 术后心理与生活护理

□ 观察患者病情变化

□ 指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

*:实际操作时需明确写出具体的术式

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

甲状腺肿瘤临床路径

(2011年版)

 

    一、甲状腺肿瘤临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为甲状腺肿瘤(ICD-10:C73/D09.302/D34/D44.0)。

行甲状腺肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:06.2-06.4)。

    (二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。

1.症状:颈前包块、声音嘶哑等。

2.体征:甲状腺区肿块。

3.辅助检查:B超或CT或MRI、甲状腺功能测定、食道吞钡检查、喉镜检查、放射性同位素检查。

4.术前穿刺、术中冰冻、术后病理组织学检查明确诊断。

    (三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)。

    1.甲状腺腺瘤:根据腺瘤情况,行腺瘤切除术、患侧甲状腺大部切除或患侧甲状腺叶切除术。

    2.甲状腺癌:根据甲状腺癌类型及范围选择一侧腺叶切除或甲状腺全切除术。

    3.颈淋巴结清扫术:常规行Ⅵ区淋巴结清扫,颈侧淋巴结清扫视颈淋巴结转移情况而定。

    (四)标准住院日为5–8天。

    (五)进入路径标准。

    1.第一诊断必须符合ICD-10:C73/D09.302/D34/D44.0甲状腺肿瘤疾病编码。

    2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)术前准备(术前评估)≤2天。

1.必须检查项目:

(1)血、尿、便常规;

(2)肝肾功能、血糖、凝血功能;

(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋);

(4)X线胸片、心电图;

(5)甲状腺B超;

(6)喉镜检查;

(7)甲状腺功能。

    2.根据患者情况可选择的检查项目:

    (1)甲状旁腺功能;

(2)CT或MRI;

(3)放射性同位素检查;

    (4)电解质;

    (5)其他相关检查。

    (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,合理选用抗菌药物。术前预防性用药1天。

    (八)手术日为入院第3-5天。

    1.麻醉方式:全麻或颈从神经阻滞麻醉。

 2.手术内固定物:无。

 3.术中用药:麻醉常规用药。    

(九)术后住院恢复3–5天。

1.术后用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,合理选用抗菌药物。

2. 根据患者情况确定复查的检查项目及需要的后续治疗。

    (十)出院标准。

 1.伤口无感染。

 2.没有需要住院处理的并发症。

(十一)变异及原因分析。

    1.伴有影响手术的合并症,需进行相关诊断和治疗等。

2.出现手术并发症,需进一步诊断和治疗。

 

 

    二、甲状腺肿瘤临床路径表单

适用对象:第一诊断为甲状腺肿瘤(ICD-10:C73/D09.302/D34/D44.0)

甲状腺部分或全叶切除术(ICD-9-CM-3:06.2-06.4)

患者姓名:           性别:      年龄:      门诊号:         住院号:     

住院日期:    年   月   日   出院日期:    年   月   日  标准住院日: 5–8天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3–5天

(手术日)

 

  • 询问病史及体格检查
  • 上级医生查房与术前评估
  • 甲状腺肿瘤诊疗计划书
  • 初步确定手术方式、日期

 

□ 上级医生查房

□ 完成术前准备与术前评估

□ 根据体检、甲状腺B超、甲状腺功能测定结果等,进行术前讨论,确定手术方案

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 签署手术知情同意书、自费

用品协议书

□ 向患者及家属交待围手术期注意事项

□ 手术

□ 术者完成手术记录

□ 上级医生查房

□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项

 

 

长期医嘱:

□ 耳鼻喉科护理常规

□ 三级护理

□ 普食

临时医嘱:

□ 血、尿、便常规

□ 肝肾功能、血糖、凝血功能、电解质、感染性疾病筛查

□ 胸片、心电图                  

□ 甲状腺B超、甲状腺功能测定                 

□ 手术必需的相关检查

长期医嘱

  • 同前
  • 患者既往基础用药

 

临时医嘱:

□ 术前医嘱:

□ 术前禁食水

□ 抗生素

□ 其他特殊医嘱

长期医嘱:

□ 一级护理

□ 半流质

□ 抗生素

□ 其他特殊医嘱

临时医嘱:

□ 吸氧

□ 其他特殊医嘱

 

主要护理

工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

□ 宣教、备皮等术前准备

□ 手术前物品准备

□ 手术前心理护理

□ 随时观察患者病情变化

□ 术后心理与生活护理

 

病情变异记录

□无  □有,原因:

□无  □有,原因:

□无  □有,原因:

 

护士

签名

 

 

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

时间

住院第4–6日

(术后第1日)

住院第5–7日

(术后第2日)

住院第6–8天

(出院日)

□ 上级医生查房

□ 注意病情变化

□ 注意引流量

□ 注意观察体温、血压等

 

□ 上级医生查房

□ 住院医生完成常规病历书写

□ 根据引流情况明确是否拔除引流管

 

□ 上级医生查房,进行手术及伤口评估

□ 根据引流情况明确是否拔除引流管

□ 完成出院记录、出院证明书等,向患者交代出院后的注意事项,如返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等

 

 

长期医嘱:

□ 二级护理

□ 半流质

□ 抗生素

□ 其他特殊医嘱

 

临时医嘱:

□ 其他特殊医嘱

长期医嘱:

□ 二级护理

□ 半流质

□ 酌情停用抗生素

□ 其他特殊医嘱

 

临时医嘱:

□ 其他特殊医嘱

 

出院医嘱:

□ 二级护理

□ 半流质

□ 出院带药

主要护理

工作

□ 随时观察患者情况

□ 术后心理与生活护理

□ 随时观察患者情况

□ 术后心理与生活护理

□ 指导患者办理出院手续

□ 指导术后随访时间

病情变异记录

□无  □有,原因:

□无  □有,原因:

□无  □有,原因:

护士

签名

 

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

                                                  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

慢性扁桃体炎临床路径

(2011年版)

 

一、慢性扁桃体炎临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为慢性扁桃体炎(ICD-10:J35.0)。

行扁桃体切除术(ICD-9-CM-3:28.2)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)。

1.症状:有反复发作咽痛,发热。

2.体征:扁桃体和腭舌弓呈慢性充血,表面可凹凸不平,隐窝口可有潴留物。

(三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)。

  行扁桃体切除术。

    (四)标准住院日为5–7天。

(五)进入路径标准。

     1.第一诊断必须符合ICD-10:J35.0慢性扁桃体炎疾病编码。

      2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)术前准备≤2天。

1.必需的检查项目:

 (1)血常规、尿常规;

 (2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能;

 (3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等);

 (4)胸片、心电图;

 (5)标本送病理学检查。

 2.根据患者情况可选择的检查项目:PSG检查。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)合理选用抗菌药物。

    (八)手术日为入院后2-3天内。

  1.麻醉方式:全身麻醉或局麻。

  2.手术方式:见治疗方案的选择。

  3.标本送病理检查。

(九)术后住院恢复≤3天。

  1.根据病人的情况确定复查的检查项目。

  2.术后用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫

医发〔2004〕285号)合理选用抗菌药物;酌情使用止血药,可用含漱液漱口。

(十)出院标准。

  1.一般情况良好,局部无感染征象。

  2.没有需要住院处理的并发症。

(十一)变异及原因分析。

  1.伴有影响手术的合并症,需进行相关诊断和治疗等,

导致住院时间延长,治疗费用增加。

  2.出现手术并发症,需进一步诊断和治疗,导致住院

时间延长,治疗费用增加。

 

    二、慢性扁桃体炎临床路径表单

适用对象:第一诊断为慢性扁桃体炎(ICD-10:J35.0)

扁桃体切除术(ICD-9-CM-3:28.2)

患者姓名:             性别:     年龄:    门诊号:      住院号:           

住院日期:    年    月    日  出院日期:    年    月    日   标准住院日:5-7天        

时间

住院第1天

住院第1–2天

(术前日)

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 上级医师查房及术前评估

□ 初步确定手术方式和日期

□ 上级医师查房

□ 完成术前检查与术前评估

□ 根据检查结果等,进行术前讨论,确定手术方案

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 签署手术知情同意书,自费用品协议书等

□ 向患者及家属交代围手术期注意事项

长期医嘱:

□ 耳鼻咽喉科护理常规

□ 二/三级护理

□ 普食

 

临时医嘱:

□ 血常规、尿常规

□ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能

□ 感染性疾病筛查

□ 胸片、心电图

长期医嘱:

□ 耳鼻咽喉科护理常规

□ 二/三级护理

□ 普食

□ 患者旣往基础用药

 

临时医嘱:

□ 术前医嘱:明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术*

□ 术前禁食水

□ 术前抗菌药物

□ 术前准备

□ 其他特殊医嘱

主要护理工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

□ 宣教等术前准备

□ 提醒患者明晨禁食水

病情变异记录

□无   □有 ,原因:

1.

2.

□无   □有 ,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

医师签名

 

 

*:实际操作时需明确写出具体的术式

 

 

 

 

 

时间

住院第2–3天

(手术日)

住院第3–4天

(术后1-2日)

住院第5–7天

(出院日)

□ 手术

□ 术者完成手术记录

□ 住院医师完成术后病程

□ 上级医师查房

□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项

□ 上级医师查房

□ 住院医师完成常规病历书写

□ 注意病情变化

□ 注意观察生命体征

□ 了解患者咽部状况

 

 

□ 上级医师查房,进行手术及伤口评估

□ 完成出院记录,出院证明书

□ 向患者交代出院后的注意事项

 

长期医嘱:

□ 全麻或局麻术后护理常规

□ 扁桃体切除术*术后护理常规

□ 一级护理

□ 冷流质饮食

□ 抗菌药物

临时医嘱:

□ 标本送病理检查

□ 酌情心电监护

□ 酌情吸氧

□ 其他特殊医嘱

□ 漱口液

长期医嘱:

□ 二级护理

□ 冷半流食或半流食

□ 其他特殊医嘱

临时医嘱:

□ 其他特殊医嘱

 

出院医嘱:

□ 出院带药

□ 门诊随防

主要

护理

工作

□ 观察患者病情变化

□ 术后心理与生活护理

□ 观察患者情况

□ 术后心理与生活护理

 

□ 指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无   □有 ,原因:

1.

2.

□无   □有 ,原因:

1.

2.

□无   □有 ,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

*:实际操作时需明确写出具体的术式

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

双侧感音神经性耳聋(人工耳蜗植入)临床路径

(2011年版)

 

    一、双侧感音神经性耳聋(人工耳蜗植入)临床路径标准住院流程

    (一)适用对象。

第一诊断为双侧感音神经性耳聋(ICD-10:H90.3)。

行人工耳蜗植入手术(ICD-9-CM-3:20.96-20.98)。

    (二)诊断依据。

    根据《人工耳蜗植入工作指南》(中华医学会耳鼻咽喉科学分会和中华医学会耳鼻咽喉科杂志编辑委员会,2003年,长沙)。

    1.症状:双侧耳聋。

    2.听力学检查:双侧重度以上感音神经性耳聋,主要病变在耳蜗。

    3.影像学检查无手术禁忌证。

4.符合人工耳蜗植入标准。

(三)治疗方案的选择。

    根据《人工耳蜗植入工作指南》(中华医学会耳鼻咽喉科学分会和中华医学会耳鼻咽喉科杂志编辑委员会,2003年,长沙)。

    人工耳蜗植入术(无手术禁忌证)。 

    (四)标准住院日≤12天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:H90.3双侧感音神经性耳聋疾病编码。

2.行人工耳蜗植入手术者(ICD-9-CM-3:20.96-20.98)。

3.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)术前准备≤3天。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规;

(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能;

(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等);

(4)胸片、心电图;

(5)临床听力学检查;

A. 纯音听阈测试或小儿行为测听;
       B. 言语测听:言语察觉阈和言语识别阈;

C. 声导抗测定;

D. 听性脑干反应;
E. 40Hz相关电位(或多频稳态诱发电位);

F. 耳声发射。

(6)影像学检查:颞骨薄层CT扫描和内耳磁共振。

2.根据患者情况可选择的检查项目:

(1)鼓岬电刺激试验;

(2)前庭功能检查(有眩晕病史者);

(3)语言能力评估;

(4)心理、智力及学习能力评估。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)合理选用抗菌药物,预防性使用抗生素5-7天。

(八)手术日为入院后4天内。

1.麻醉方式:全身麻醉。

2.术中植入耗材:人工耳蜗。

3.术中酌情行面神经监测。

(九)术后住院治疗≤10天。

1.必须复查的检查项目:内耳X线摄片,了解电极插入情况;其他检查根据病人情况而定。

2.术后用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)合理选用抗菌药物。

3.伤口换药。

(十)出院标准。

1.一般情况良好,无伤口感染。

2.没有需要住院处理的并发症。

(十一)变异及原因分析。

1.伴有影响手术的合并症,需进行相关诊断和治疗等,导致住院时间延长,治疗费用增加

2.出现手术并发症,需进一步诊断和治疗,导致住院时间延长,治疗费用增加。

 

二、双侧感音神经性听觉丧失(人工耳蜗植入)临床路径表单

适用对象:第一诊断为双侧感音神经性听觉丧失(ICD-10:H90.501) 

人工耳蜗植入术(ICD-9-CM-3:20.96-20.98)

患者姓名:          性别:      年龄:       门诊号:       住院号:       

住院日期:     年   月   日   出院日期:     年   月   日  标准住院日:≤12天

时间

住院第1天

住院第1–3天

(术前日)

  •  询问病史及体格检查
  •  完成病历书写
  •  上级医师查房与术前评估
  •  初步确定手术方式和日期
  •  上级医生查房
  •  完成术前准备与术前评估
  •  根据检查结果等,行术前讨论,确定手术方案
  •  完成必要的相关科室会诊
  •  签署手术知情同意书、自费用品协议书等
  •  向患者及家属交待围手术期注意事项

长期医嘱:

  •  耳鼻咽喉科护理常规
  •  二/三级护理
  •  普食

 

临时医嘱:

  •  血常规、尿常规
  •  肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能
  •  感染性疾病筛查
  •  胸片、心电图
  • 颞骨薄层CT扫描和内耳磁共振(视情  

况而定)

□ 临床听力学检查

□ 前庭功能检查(视情况而定)

□ 鼓岬电刺激试验(视情况而定)

长期医嘱:

  •  耳鼻咽喉科护理常规
  •  二/三级护理
  •  普食
  •  患者既往基础用药

 

临时医嘱:

  •  术前医嘱:明日全身麻醉行人工耳蜗植入术*
  •  术前禁食水
  •  术前抗菌药物
  •  术前准备
  •  其他特殊医嘱

主要护理

工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

  • 宣教、备皮等术前准备
  • 提醒患者明晨禁水

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 
 

 

时间

住院第2-4天

(手术日)

住院第3-11天

(术后第1-9天)

住院第7-12天

(出院日)

  •  手术
  •  术者完成手术记录
  •  住院医师完成术后病程
  •  上级医师查房
  •  向患者及家属交代病情及

术后注意事项

  •  上级医生查房
  •  住院医生完成常规病历书写
  •  注意病情变化
  •  注意观察生命体征
  •  注意有无并发症如面瘫、眩

晕、突聋等

  •  上级医生查房,进行手

术及伤口评估

  •  完成出院记录、出院证

明书

  •  向患者交代出院后的注

意事项

长期医嘱:

  •  全麻后常规护理
  •  鼓室成形术*术后护理常规
  •  一级护理
  •  术后6小时半流饮食
  •  抗菌药物

 

临时医嘱:

  •  酌情心电监护
  •  酌情吸氧
  •  其他特殊医嘱

长期医嘱

  •  半流食或普食
  •  一/二级护理
  •  抗生素

 

临时医嘱

  • 换药
  •  内耳X线摄片
  •  其他特殊医嘱

出院医嘱:

  •  出院带药
  •  门诊随诊
  •  术后一月开机调试

主要护理

工作

  • 随时观察患者病情变化
  • 术后心理与生活护理
  •  观察患者情况
  •  术后心理与生活护理
  •  指导患者办理出院手续

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

  • 无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

*:实际操作时需明确写出具体的术式

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

突发性耳聋临床路径

(2011年版)

 

    一、突发性耳聋临床路径标准住院流程

    (一)适用对象。

第一诊断为突发性耳聋(ICD-10:H91.2)。

    (二)诊断依据。

    根据《临床诊疗指南-耳鼻咽喉科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《突发性聋的诊断和治疗指南》(中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会;2005年,济南)。

    1.突然发生的,可在数分钟、数小时或3天以内。

    2.非波动性感音神经性听力损失,可为轻、中或重度,甚至全聋。至少在相连的2个频率听力下降20dB 以上。多为单侧,偶有双侧同时或先后发生。

    3.病因不明(未发现明确原因包括全身或局部因素)。

    4.可伴耳鸣、耳堵塞感。

    5.可伴眩晕、恶心、呕吐,但不反复发作。

    6.除第八颅神经外,无其他颅神经受损症状。

    (三)治疗方案的选择。

    根据《临床诊疗指南-耳鼻咽喉科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《突发性聋的诊断和治疗指南》(中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会;2005年,济南)。

    详细询问病史,积极寻找病因,尽早介入治疗。

    1.一般治疗:适当休息并治疗相关疾病,如高血压、糖尿病等。

    2.糖皮质激素类药物。

    3.改善内耳微循环药物。

    4.降低血液黏稠度和抗凝药物。

    5.神经营养类药物。

    6.其他治疗,如混合氧、高压氧等治疗。

    (四)标准住院日为15-17天。

    (五)进入路径标准。

    1.第一诊断必须符合ICD-10:H91.2突发性耳聋疾病编码。

    2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

    (六)住院期间检查项目。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规;

(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能;

(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等);

(4)胸片、心电图;

(5)纯音听阈测试。

2.根据患者情况可选择的检查项目:

(1)血清病毒学检测;

(2)声阻抗检查:包括鼓室压曲线和镫骨肌反射;

 

图电流检查(3)耳蜗电图;

(4)听性脑干反应,40Hz相关电位(或多频稳态诱发电位);

(5)耳声发射检测(瞬态诱发耳声发射或畸变产物耳声发射);

(6)前庭功能的相关测试;

(7)影像学检查(CT或MRI)。

    (七)治疗方案与药物选择。

    根据患者的纯音听阈受损程度、并发症的情况、全身状况采取个性化的综合治疗。

    1.静脉或口服药物治疗。

    (1)糖皮质激素作为首选治疗:注意观察皮质激素的副作用并对症处理;防治脏器功能损伤,包括抑酸、补钙等。

给药途径:口服强的松,首剂1mg/Kg体重(最大剂量60mg/天),5-7天后递减(可根据具体情况调整)。或鼓室内激素给药。

*可酌情静脉途径给药。

    (2)改善血液循环类药物:根据患者纯音听阈严重程度及全身状况选择用药。

    ①降纤类:治疗前血浆纤维蛋白原在正常范围内,治疗过程中监控纤维蛋白原及肝功能。

    ②微小血管扩张剂。

   (3)可选用神经营养药物作为辅助用药。

    2.可选用高压氧治疗。

    3.对症处理。

    (八)出院标准。

    1.主诉听力恢复病前水平且纯音听阈达到2005年济南会议制定的治愈标准。

    2.或综合治疗满1疗程。

    (九)变异原因及分析。

    1.治疗过程中出现药物不良反应,须视具体情况调整用药。

    2.伴有其他全身疾病的患者须监控相关疾病的发展,若有加重须联合相关科室进行诊治。

 

  

 

 

 

 

二、突发性耳聋临床路径表单

适用对象:第一诊断为突发性耳聋(ICD-10:H91.2)

患者姓名:          性别:    年龄:       门诊号:        住院号:       

住院日期:     年   月   日   出院日期:     年   月   日  标准住院日:15-17 天

时间

住院第1天

住院第2天

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 上级医师查房,初步确定诊断

□ 根据纯音测听严重程度确定药物治疗方案并开始用药

□ 上级医师查房

□ 完成入院检查

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 完成上级医师查房记录等病历书写

□ 向患者及家属交待病情及其注意事项

长期医嘱:

  • 耳鼻喉科护理常规
  • 三级护理
  • 饮食
  • 除了降纤药视血液检查结果决定用药外,其他药物治疗可在入院当天进行。激素治疗为首选,同时视病人听力损失的严重程度采用2-3种药物搭配治疗

临时医嘱

□ 血常规、尿常规

□ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能

□ 感染性疾病筛查

□ 胸片、心电图

□ 纯音听阈测试、声阻抗检查

□ 其他特殊医嘱

□ 高压氧治疗单(可选用)

长期医嘱

□ 患者既往基础用药

□ 其他医嘱

 

 

 

 

 

 

临时医嘱:

□ CT或MRI

□ 前庭功能检查(伴眩晕者)

□ 耳声发射、听性脑干反应(必要时)

□ 镇静、安神类药物(必要时)

□ 其他医嘱

主要护理

工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

□ 宣教

 

□ 观察患者病情变化

病情变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

时间

住院第3–16天

住院第15-17天

(出院日)

 

□ 上级医师查房

□ 观察患者听力的恢复情况及眩晕等伴随症状的改善情况调整用药

□ 根据CT/MRI、听力学检查结果鉴别造成突发性听力下降的其他可能原因

□ 治疗第7-10天复查纯音测听,若听力恢复不佳可考虑调整用药

□ 复查肝肾功能,使用降纤药的患者要查血凝,根据检查结果决定是否调整用药

□ 注意观察激素的副作用,并对症处理

□ 完成病程记录

 

□ 上级医师查房,进行评估,明确是否出院

□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□ 向患者交代出院后的注意事项

□ 口服药物的服用指导

 

长期医嘱:

□ 继续入院长期医嘱

□ 有药物不良反应调整用药

□ 激素酌量递减

□ 其他医嘱

临时医嘱:

□ 复查纯音测听

□ 复查肝肾功能、血凝(降纤药物使用者)

□ 调整用药(7-10天疗效不佳者,需要时)

□ 其他医嘱

 

出院医嘱:

□ 出院带药

□ 定期门诊随访

 

 

主要护理

工作

□ 观察患者病情变化

□ 指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

下咽癌临床路径

(2011年版)

 

    一、下咽癌临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为下咽癌(ICD-10:C13)。

行下咽切除术、下咽加喉部分或喉全切除术(ICD-9-CM-3:29.33/30.2-30.4)。

    (二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。

1.症状:咽异物感、咽痛、吞咽困难、颈部包块等。

2.体征:下咽部新生物。

3.辅助检查:喉镜,梨状窝及食道钡剂造影,食道镜,增强CT或MRI检查提示下咽部占位病变。

4.病理组织学活检明确诊断。

    (三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)。

1.保留喉功能下咽癌切除术:T1、T2下咽癌,有保喉意愿、肿瘤条件允许。

2.下咽及全喉切除术: T2、T3、T4下咽癌,不能保留喉功能或病人无保喉意愿。

3.下咽缺损修复:根据缺损情况,选择合理的修复材料和修复方法。

4.颈淋巴结清扫术:根据颈淋巴结转移情况而定。

    (四)标准住院日≤21天。

    (五)进入路径标准。

 1.第一诊断符合ICD-10:C13下咽癌疾病编码。

 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

    (六)术前准备≤4天。

1.必需的检查项目:

(1)血、尿常规;

(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能;

(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等);

(4)X线胸片、心电图;

(5)喉镜;

(6)增强CT或MRI;

(7)标本送病理学检查。 

  2.根据患者情况可选择下咽-食管-胃造影、纤维食道-胃镜、输血准备等。

    (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,合理使用抗生素,术前预防性用药为1天。

(八)手术日为入院5日内。

1.麻醉方式:全身麻醉。

2.手术:见治疗方案的选择。

3.术中用药:止血药、抗菌药物。

4.输血:视术中情况而定。

5.标本送病理检查。

(九)术后住院恢复7-19天。

1.抗菌药物:  按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)合理选用抗菌药物。

2.漱口。

3.鼻饲。

4.伤口换药。

(十)出院标准。

1.一般情况良好。

2.没有需要住院处理的并发症。

(十一)变异及原因分析。

1.术中、术后出现并发症(如咽瘘等),需要特殊诊断治疗措施,延长住院时间。

2.伴有影响本病治疗效果的合并症,需要采取进一步检查和诊断,延长住院时间。

 

 

二、下咽癌临床路径表单

适用对象:第一诊断为下咽癌(ICD-10:C13)

下咽或下咽加部分或全喉切除术(ICD-9-CM-3:29.33/30.2-30.4)

患者姓名:           性别:     年龄:      门诊号:        住院号:     

住院日期:     年   月   日 出院日期:     年   月   日  标准住院日:≤21天

时间

住院第1天

住院第2天

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 上级医师查房与术前评估

□ 初步确定手术方式和日期

□ 上级医师查房

□ 完成术前准备与术前评估

□ 根据检查结果等,进行术前讨论,确定手术方案

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□ 向患者及家属交待围手术期注意事项

长期医嘱:

□ 耳鼻咽喉科护理常规

  •  二级护理
  •  普食

 

临时医嘱:

  •  血常规、尿常规
  •  肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、 

感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等)

  •  胸片、心电图
  •  喉镜检查
  •  增强CT或MRI
  •  病理学检查

□ 下咽-食管造影                

□ 病理活检

□ 输血准备(根据手术情况)

□ 手术必需的相关检查

长期医嘱

  •  耳鼻咽喉科护理常规
  •  二级护理
  •  普食
  •  患者既往基础用药

 

临时医嘱:

  •  术前医嘱:明日全身麻醉下行喉部分或全

切除术*

  •  术前禁食水
  •  术前抗菌药物
  •  术前准备
  •  留置鼻饲管
  •  其他特殊医嘱

 

主要护理

工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

□ 宣教、备皮等术前准备

□ 手术前物品准备

□ 手术前心理护理

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

 

时间

住院第3–5天

(手术日)

住院第4-20日

(术后1-17天)

住院第7-21天

(出院日)

  •  手术
  •  术者完成手术记录
  •  住院医师完成术后病程
  •  上级医师查房
  •  向患者及家属交代病情

及术后注意事项

  •  上级医生查房
  •  住院医生完成常规病历书写
  •  注意病情变化
  •  注意观察生命体征
  •  注意引流量,根据引流情况

明确是否拔除引流管

□ 上级医生查房,进行手术及伤口评估

  •  完成出院记录、出院证明书
  •  向患者交代出院后的注意

事项

 

长期医嘱:

  •  全麻术后常规护理
  •  下咽或下咽加部分或全

喉切除术*术后常规护理

  •  气管切开术后常规护理
  •  一级护理
  •  鼻饲饮食
  •  抗菌药物
  •  其他特殊医嘱

临时医嘱:

  •  标本送病理检查
  •  酌情心电监护
  •  酌情吸氧
  •  其他特殊医嘱

长期医嘱:

  •  一/二级护理
  •  酌情停用鼻饲饮食
  •  酌情停用抗菌药物
  •  其他特殊医嘱

临时医嘱:

  •  换药
  •  其他特殊医嘱

出院医嘱:

  •  出院带药
  •  酌情肿瘤综合治疗
  •  门诊随诊

主要

护理

工作

□ 随时观察患者病情变化

□ 术后心理与生活护理

  •  观察患者情况
  •  术后心理与生活护理

 

  •  指导患者办理出院手续
  •  指导术后气管套管护理
  •  指导术后随访时间
  •  指导术后发音功能锻炼

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

*:实际操作时需明确写出具体的术式

 

 

 

 

 

 

 

腺样体肥大临床路径

(2011年版)

 

    一、腺样体肥大临床路径标准住院流程

    (一)适用对象。

第一诊断为腺样体肥大(ICD-10:J35.2)。

行腺样体切除手术(ICD-9-CM-3:28.6)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)。

1.症状:鼻塞、张口呼吸、睡眠打鼾、耳闷、听力下降。

2.体征:腺样体肥大,可伴有鼓室积液, 严重者可出现腺样体面容。

3.影像学或纤维鼻咽镜检查:提示腺样体肥大。

    (三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)。

行腺样体切除术。

(四)标准住院日≤5天。

    (五)进入路径标准。

    1.第一诊断必须符合ICD-10:J35.2腺样体肥大疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)术前准备≤2天。

    1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规;

 (2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能;

 (3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);

 (4)胸片、心电图。

2.根据患者情况可选择的检查项目:

(1)内镜检查;

(2)PSG检查;

(3)听力学检查: 电测听、声导抗、ASSR等;

(4)鼻咽侧位X线摄片、鼻腔鼻窦CT。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)合理选用抗菌药物。

    (八)手术日为入院3天内。

  1.麻醉方式:全身麻醉或局麻。

  2.手术方式:见治疗方案的选择。

  3.标本送病理检查。

(九)术后住院恢复≤3天。

  1.根据患者的情况确定复查的检查项目。

  2.术后用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫

医发〔2004〕285号)合理选用抗菌药物;酌情使用止血药,局部黏膜血管收缩剂和/或粘液促排剂,可用含漱液漱口。

(十)出院标准。

  1.一般情况良好,局部无感染征象。

  2.没有需要住院处理的并发症。

(十一)变异及原因分析。

  1.伴有影响手术的合并症,需进行相关诊断和治疗等,

导致住院时间延长,治疗费用增加。

  2.出现手术并发症,需进一步诊断和治疗,导致住院

时间延长,治疗费用增加。

 

    二、腺样体肥大临床路径表单

适用对象:第一诊断为腺样体肥大(ICD-10:J35.2)

腺样体切除术(ICD-9-CM-3:28.6)

患者姓名:             性别:     年龄:    门诊号:      住院号:           

住院日期:    年    月    日  出院日期:    年    月    日  标准住院日:≤5天

日期

住院第1天

住院第1–2天

(术前日)

 

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 上级医师查房及术前评估

□ 初步确定手术方式和日期

□ 上级医师查房

□ 完成术前检查与术前评估

□ 根据检查结果等,进行术前讨论,确定手

术方案

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 签署手术知情同意书,自费用品协议书等

□ 患者及家属交代围手术期注意事项

 

 

 

长期医嘱:

□ 耳鼻咽喉科护理常规

□ 二/三级护理

□ 普食

临时医嘱:

□ 血常规、尿常规

□ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能

□ 感染性疾病筛查

□ 胸片、心电图

□ 酌情行内镜检查

□ 酌情行PSG检查

□ 酌情行听力学检查

□ 酌情行影像学检查

 

长期医嘱:

□ 耳鼻咽喉科护理常规

□ 二/三级护理

□ 普食

□ 患者既往基础用药

临时医嘱:

□ 术前医嘱:明日全身麻醉或局麻下腺样体

切除术*

□ 术前禁食水

□ 术前抗菌药物

□ 术前准备

□ 其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

 

□ 宣教、备皮等术前准备

□ 提醒患者明晨禁水

 

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

日期

住院第2–3天

(手术日)

住院第3–4天

(术后第1天)

住院第4–5天

(出院日)

 

□ 手术

□ 术者完成手术记录

□ 住院医师完成术后病程

□ 上级医师查房

□ 向患者及家属交代病情

   及术后注意事项

□ 上级医师查房

□ 住院医师完成常规病历书写

□ 注意病情变化

□ 注意观察生命体征

□ 了解患者鼻腔、鼻咽部状况

 

 

□ 上级医师查房,进行手术及伤口评估

□ 完成出院记录,出院证明书

□ 向患者交代出院后的注意事项

 

 

长期医嘱:

□ 全麻或局麻术后护理常规

□ 腺样体切除术*术后护理

常规

□ 一级护理

□ 冷流质饮食

□ 抗菌药物

 

临时医嘱:

□ 标本送病理检查

□ 酌情心电监护

□ 酌情吸氧

□ 其他特殊医嘱

□ 漱口液

长期医嘱:

□ 二级护理

□ 半流食或普食

□ 其他特殊医嘱

 

临时医嘱:

□ 其他特殊医嘱

 

出院医嘱:

□ 出院带药

□ 门诊随防

主要

护理

工作

□ 随时观察患者病情变化

□ 术后心理与生活护理

□ 随时观察患者情况

□ 术后心理与生活护理

 

□ 指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

*:实际操作时需明确写出具体的术式

 

 

 

 

 

 

 

 

 

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症

临床路径

(2011年版)

 

一、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症临床路径标准住院流程  

    (一)适用对象。

第一诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(ICD-10:G47.3)。

行悬雍垂腭咽成形术(ICD-9-CM-3:27.69/29.4)。

(二)诊断依据。

    根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)。

1.症状:睡眠时打鼾、反复呼吸暂停,可伴有白天嗜睡、注意力不集中等。

  2.体征:口咽腔部黏膜组织肥厚致咽腔狭小,悬雍垂肥大或过长,软腭过低过长,扁桃体肥大和/或腭部狭窄为主。

3.纤维内镜检查:阻塞平面主要位于口咽部。

4.多道睡眠监测(PSG):符合阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。

5.上气道影像学检查。

    (三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)。

行悬雍垂腭咽成形术(UPPP或H-UPPP);手术前后可酌情应用持续正压通气(CPAP)治疗。

(四)标准住院日≤10天。

    (五)进入路径标准。

    1.第一诊断必须符合ICD-10:G47.3阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症疾病编码。

    2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

    (六)术前准备≤4天。

    1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规;

    (2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能;

(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);

(4)胸片、心电图;

(5)PSG检查;

(6)纤维内镜检查。

2.有条件者可进行上气道影像学检查(X线头影测量/CT/MRI)、上气道压力检查。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)合理选用抗菌药物。

(八)手术日为入院后4天内。

1.麻醉方式:全身麻醉。

2.手术方式:见治疗方案的选择。

    3.特殊情况,标本送病理检查。

(九)术后住院恢复≤6天。

1.根据患者情况,必要时可转入ICU治疗。

2.根据患者情况确定复查的检查项目及需要的后续治疗。

3.术后用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫

医发〔2004〕285号)合理选用抗菌药物;可用含漱液漱口。

(十)出院标准。

  1.一般情况良好,咽部无感染征象。

  2.没有需要住院处理的并发症。

(十一)变异及原因分析。

  1.伴有影响手术的合并症,需进行相关诊断和治疗等,

导致住院时间延长,治疗费用增加。

    2.出现手术并发症,需进一步诊断和治疗,导致住院

时间延长,治疗费用增加。

 

    二、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症临床路径表单

适用对象:第一诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症(ICD-10:G47.3)

 悬雍垂腭咽成形术(ICD-9-CM-3:27.69/29.4)

患者姓名:             性别:     年龄:    门诊号:      住院号:           

住院日期:    年    月    日  出院日期:    年    月    日   标准住院日:≤10天        

时间

住院第1天

住院第1–3天

(术前日)

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 上级医师查房及术前评估

□ 初步确定手术方式和日期

□ 上级医师查房

□ 完成术前检查与术前评估

□ 根据检查结果等,进行术前讨论,确定手术方案

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 签署手术知情同意书,自费用品协议书等

□ 向患者及家属交代围手术期注意事项

长期医嘱:

□ 耳鼻咽喉科护理常规

□ 二/三级护理

□ 普食

□ 夜间睡眠时使用CPAP治疗

临时医嘱:

□ 血常规、尿常规

□ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能

□ 感染性疾病筛查

□ 胸片,心电图

□ PSG检查

□ 纤维内镜检查

□ 酌情进行上气道影像学检查

□ 上气道压力检查

 

长期医嘱:

□ 耳鼻咽喉科护理常规

□ 二/三级护理

□ 普食

□ 患者既往基础用药

 

临时医嘱:

□ 术前医嘱:明日全麻下手术*悬雍垂腭咽成形术

□ 术前禁食水

□ 术前抗菌药物

□ 术前准备

□ 其他特殊医嘱

主要护理工作

□ 介绍病房环境,设施和设备

□ 入院护理评估

□ 宣教等术前准备

□ 提醒患者明晨禁食水

病情变异记录

□无   □有,原因:

1.

2.

□无   □有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

医师签名

 

 

*:实际操作时需明确写出具体的术式

 

 

 

时间

住院第2–4天

(手术日)

住院第3-9天

(术后第1-7日)

住院第4-10天

(术后第2-8日,出院日)

□ 手术

□ 术者完成手术记录

□ 住院医师完成术后病程

□ 上级医师查房

□ 向患者及家属交代病情

   及术后注意事项

□ 上级医师查房

□ 住院医师完成常规病历书写

□ 注意病情变化

□ 注意观察生命体征

□ 了解患者咽部状况

 

 

 

□ 上级医师查房,进行手术及伤口评估

□ 完成出院记录,出院证明书

□ 向患者交代出院后的注意事项

 

长期医嘱:

□ 全麻术后护理常规

□ 双扁桃体摘除术*悬雍垂腭咽成形术术后护理常规

□ 一级护理

□ 冷流质饮食

□ 抗菌药物

临时医嘱:

□ 特殊情况,标本送病理

   检查

□ 酌情心电监护

□ 酌情吸氧

□ 其他特殊医嘱

□ 漱口液

长期医嘱:

□ 二级护理

□ 冷半流食

□ 其他特殊医嘱

临时医嘱:

□ 其他特殊医嘱

 

 

 

出院医嘱:

□ 出院带药

□ 门诊随防

主要

护理

工作

□ 观察患者病情变化

□ 术后心理与生活护理

□ 观察患者情况

□ 术后心理与生活护理

 

□ 指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无   □有,原因:

1.

2.

□无   □有,原因:

1.

2.

□无   □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

*:实际操作时需明确写出具体的术式