吉大一院

卫生部办公厅关于印发法洛四联症等心脏大血管外科3个病种临床路径的通知

作者:吉大一院 时间:2010-12-31 00:00:00 编辑:

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》的有关要求,我部继续推进临床路径管理试点工作,组织有关专家研究制定了法洛四联症、主动脉瓣病变和升主动脉瘤等心脏大血管外科3个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,并及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。

                                                                                      二○一○年十二月二十日

 

 

 

 

 

法洛四联症临床路径

(2010年版)

 

一、法洛四联症临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为法洛四联症(ICD-10:Q21.3)

行法洛四联症根治术(ICD-9-CM-3: 35.81)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。

1.病史:可有不同程度青紫、呼吸困难、行动受限、喜蹲踞、晕厥等。

2.体征:可有唇甲发绀、杵状指(趾),肺动脉听诊区第二心音减弱甚至消失,可闻及胸骨左缘收缩期喷射性杂音等。

3.辅助检查:血常规、心电图、胸部X线平片、超声心动图、心导管和心血管造影等。

(三)选择治疗方案的依据。

根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)。

行法洛四联症根治术。

(四)标准住院日≤21天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:Q21.3法洛四联症疾病编码。

2.有适应证,无禁忌证。

3.无肺动脉闭锁及严重的左、右肺动脉发育不良;无重要冠状动脉分支横跨,影响右心室流出道补片扩大;无异常粗大的体肺侧枝。

4.年龄大于3岁或体重大于15千克。

5.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。

(六)术前准备(术前评估)≤6天。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规;

(2)肝功能测定、肾功能测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);

(3)心电图、胸部X线平片、超声心动图。

2.根据患者病情可选择的检查项目:如大便常规、心肌酶、心功能测定(如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等)、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏CT、心脏MR、心导管及造影检查等。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、第二代头孢菌素。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。

(八)手术日一般在入院7天内。

1.麻醉方式:全身麻醉。

2.体外循环辅助。

3.手术植入物:补片材料、带瓣补片材料、胸骨固定钢丝等。

4.术中用药:麻醉和体外循环常规用药。

5.输血及血液制品:视术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。

(九)术后住院恢复≤14天。

1.术后早期持续监测治疗,观察生命体征。

2.必须复查的检查项目:血常规、血电解质、肝肾功能,心电图、胸部X线平片、超声心动图。

3.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。

4.根据病情需要进行支持治疗及可能出现的重要脏器并发症的防治。

(十)出院标准。

1.患者一般情况良好,完成复查项目。

2.引流管拔除,切口愈合无感染。

3.没有需要住院处理的并发症。

(十一)变异及原因分析。

1.围手术期并发症等造成住院日延长或费用增加。

2.手术耗材的选择:由于病情不同,使用不同的内植物和耗材,导致住院费用存在差异。

3.医师认可的变异原因分析。

4.其他患者方面的原因等。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、法洛四联症临床路径表单

适用对象:第一诊断为法洛四联症(ICD-10:Q21.3)

法洛四联症根治术(ICD-9-CM-3: 35.81)。

患者姓名:            性别:     年龄:     门诊号:          住院号:           

住院日期:      年   月   日   出院日期:      年   月   日  标准住院日:≤21天  

时间

住院第1-2天

住院第1-6天

住院第2-7天(手术日)

  • 询问病史
  • 体格检查
  • 完成入院病历书写
  • 安排相关检查
  • 上级医师查房
  • 汇总检查结果
  • 完成术前准备与术前评估
  • 术前讨论,确定手术方案
  • 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
  • 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项
  • 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
  • 气管插管,建立深静脉通路
  • 手术
  • 术后转入监护病房
  • 术者完成手术记录
  • 完成术后病程记录
  • 向患者家属交代手术情况及术后注意事项
  • 上级医师查房
  • 麻醉医师查房
  • 观察生命体征及有无术后并发症并作相应处理

长期医嘱:

  • 先心病护理常规
  • 二级护理
  • 饮食
  • 吸氧 1小时  Tid

临时医嘱:

  • 血常规、尿常规
  • 肝肾功能、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查
  • 心电图、胸部X线平片、超声心动图
  • 经皮血氧饱和度检测
  • 测四肢血压

 

临时医嘱:

  • 拟于明日在全麻体外循环下行法洛四联症根治术
  • 备皮
  • 备血
  • 血型
  • 术前晚灌肠(酌情)
  • 术前禁食水
  • 5%葡萄糖水静点(酌情)
  • 术前镇静药(酌情)
  • 其他特殊医嘱

 

长期医嘱:

  • 心脏体外循环直视术后护理
  • 禁食
  • 持续血压、心电及血氧饱和度监测
  • 呼吸机辅助呼吸
  • 预防用抗菌药物
  • 留置引流管并计引流量
  • 保留尿管并记录尿量

临时医嘱:

  • 血常规、血气分析
  • 床旁胸部X线平片
  • 补液
  • 血管活性药
  • 输血及或补晶体、胶体液(必要时)
  • 其他特殊医嘱

主要

护理

工作

  • 入院宣教(环境、设施、人员等)
  • 入院护理评估(营养状况、性格变化等)
  • 术前准备(备皮等)
  • 术前宣教(提醒患者按时禁水等)

 

  • 观察患者病情变化
  • 定期记录重要监测指标

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

时间

住院第3-8日

(术后第1天)

住院第4-20日

(术后第2天至出院前)

住院第9-21日

(术后第7-14天)

  • 上级医师查房
  • 住院医师完成病程记录
  • 观察体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理
  • 观察切口有无血肿,渗血
  • 拔除胸管(根据引流量)
  • 拔除尿管(酌情)

 

  • 医师查房
  • 安排相关复查并分析检查结果
  • 观察切口情况
  • 检查切口愈合情况
  • 确定患者可以出院
  • 向患者交代出院注意事项复查日期
  • 通知出院处
  • 开出院诊断书
  • 完成出院记录

 

 

 

长期医嘱:

  • 特级或一级护理
  • 半流饮食
  • 氧气吸入
  • 心电、血压及血氧饱和度监测
  • 预防用抗菌药物
  • 强心、利尿、补钾治疗

临时医嘱:

  • 心电图
  • 输血及/或补晶体、胶体液(必要时)
  • 止痛等对症处理
  • 血管活性药
  • 换药
  • 复查血常规及相关指标
  • 其他特殊医嘱

长期医嘱:

  • 二级护理(酌情)
  • 饮食
  • 停监测(酌情)
  • 停抗菌药物(酌情)

临时医嘱:

  • 拔除深静脉置管并行留置针穿刺(酌情)
  • 复查心电图、胸部X线平片、超声心动图以及血常规、血电解质
  • 换药
  • 其他特殊医嘱

临时医嘱:

  • 通知出院
  • 出院带药
  • 切口换药

主要

护理

工作

  • 观察患者情况
  • 记录生命体征
  • 记录24小时出入量
  • 术后康复指导
  • 患者一般状况及切口情况
  • 鼓励患者下床活动,促进恢复
  • 术后康复指导
  • 帮助患者办理出院手续
  • 康复宣教

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

主动脉瓣病变临床路径

(2010年版)

 

一、主动脉瓣机械瓣膜置换术临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为心脏主动脉瓣病变(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)

行主动脉瓣位人工机械瓣置换术(ICD-9-CM-3:35.22)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-心脏外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)

1.临床症状:可有劳累后胸闷、气促,严重者出现心衰表现等。

2.体征:主动脉瓣狭窄者可闻及主动脉瓣区III/6级以上收缩期杂音。主动脉瓣关闭不全者可闻及胸骨左缘第3、4肋间舒张期泼水样杂音。

3.辅助检查:心电图、胸部X线平片、超声心动图等。

(三)选择治疗方案的依据。

根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)。

行主动脉瓣位人工机械瓣置换术。

(四)标准住院日一般≤18天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合心脏主动脉瓣病变ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1疾病编码。

2.有适应证,无禁忌证。

3.心功能III级或射血分数EF≥45%。

4.主动脉瓣关闭不全患者,左室舒张末径≤75毫米。

5.患者选择置换人工机械瓣。

6.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。

(六)术前准备≤5天(工作日)。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验;

(2)肝功能测定、肾功能测定、葡萄糖测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);

(3) 心电图、胸部X线平片、超声心动图。

2.根据患者具体情况,可选择检查项目:如心肌酶、心功能测定(如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等)、风湿活动筛查、红细胞沉降率(ESR)、24小时动态心电图、冠状动脉影像学检查(CT或造影)(有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者)、血气分析和肺功能检查(高龄或既往有肺部病史者)、外周血管超声检查等。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、第二代头孢菌素。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。

(八)手术日为入院≤5天(工作日)。

1.麻醉方式:全身麻醉。

2.体外循环辅助。

3.手术植入物:人工机械瓣、胸骨固定钢丝等。

4.术中用药:麻醉及体外循环常规用药。

5.输血及血液制品:视术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。

(九)术后住院恢复≤13天。

1.术后早期持续监测,观察生命体征。

2.必须复查的检查项目:血常规、血电解质、肝肾功能、抗凝监测、心电图、胸部X线平片、超声心动图。

3.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号),并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。

4.抗凝:根据所测INR值调整抗凝药用量,终生抗凝治疗。

5.根据病情需要进行强心、利尿等治疗。

(十)出院标准。

1.体温正常,血常规、电解质无明显异常。

2.引流管拔除、切口愈合无感染。

3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。

4.抗凝基本稳定。

5.胸部X线平片、超声心动图证实人工机械瓣功能良好,无相关并发症。

(十一)变异及原因分析。

1.围手术期并发症:主动脉根部出血、人工瓣功能障碍、心功能不全、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。

2.合并有其他系统疾病加重而需要治疗,从而延长治疗时间和增加住院费用。

3.人工机械瓣的选择:患者选择不同的机械瓣(国产和进口)导致住院费用存在差异。

4.合并心房纤颤等严重心律失常者,住院日延长和费用增加。

5.非常规路径(胸骨正中切口)的各类微创术式,导致住院费用存在差异。

6.其他因素:术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整,特殊原因(如稀有血型短缺等)造成的住院时间延长费用增加。

 

二、心脏主动脉瓣病变临床路径表单

适用对象:第一诊断为心脏主动脉瓣病变

(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)

主动脉瓣人工机械瓣置换术(ICD-9-CM-3:35.22)

患者姓名:       性别:   年龄:    门诊号:       住院号:          

住院日期:    年    月    日 出院日期:    年    月    日  标准住院日 ≤18天

时间

住院第1-2天

住院第2-3天

(完成术前准备)

住院第2-4天

(术前日)

  • 询问病史及体格检查
  • 上级医师查房
  • 初步诊断和初步治疗方案
  • 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
  • 开检查化验单
  • 上级医师查房
  • 继续完成术前化验检查
  • 完成必要的相关科室会诊
  • 调整心脏及重要脏器功能
  • 上级医师查房,术前评估和决定手术方案
  • 住院医师完成上级医师查房记录等
  • 向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)
  • 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
  • 完成各项术前准备

 

 

 

长期医嘱:

  • 心外科二级护理常规
  • 饮食
  • 术前调整心功能

临时医嘱:

  • 血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验
  • 凝血功能、血电解质、血型、肝肾功能、感染性疾病筛查、葡萄糖测定
  • 心电图、胸部X线平片、超声心动图
  • 风湿活动筛查(酌情)
  • 根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影

长期医嘱

  • 患者基础用药
  • 既往用药

临时医嘱:

  • 根据会诊科室要求开检查和化验单
  • 对症处理

长期医嘱:同前

临时医嘱:

  • 术前医嘱:
  • 准备明日在全麻体外循环下行主动脉瓣人工机械瓣置换术
  • 术前禁食水
  • 术前用抗菌药物皮试
  • 术区备皮
  • 术前灌肠
  • 配血
  • 术中特殊用药
  • 其他特殊医嘱

主要护理

工作

  • 介绍病房环境、设施设备
  • 入院护理评估
  • 防止皮肤压疮护理
  • 观察患者病情变化
  • 防止皮肤压疮护理
  • 心理和生活护理
  • 做好备皮等术前准备
  • 提醒患者术前禁食水
  • 术前心理护理

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

  • 无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

时间

住院第2-5天

(手术日)

住院第3-6天

(术后第1日)

住院第4-7天

(术后第2日)

  • 手术
  • 向家属交代病情、手术过程及术后注意事项
  • 术者完成手术记录
  • 完成术后病程
  • 上级医师查房
  • 麻醉医师查房
  • 观察生命体征及有无术后并发症并相应处理
  • 上级医师查房
  • 住院医师完成常规病程记录
  • 根据病情变化及时完成病程记录
  • 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理
  • 上级医师查房
  • 住院医师完成病程记录
  • 根据引流量拔除引流管,伤口换药
  • 观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理

 

 

 

长期医嘱:

  • 特级护理常规
  • 留置引流管并记录引流量
  • 生命体征/血液动力学监测
  • 强心利尿药
  • 抗菌药物
  • 呼吸机辅助呼吸
  • 保留尿管并记录尿量
  • 胃粘膜保护剂
  • 其他特殊医嘱

临时医嘱:

  • 今日在全麻体外循环下行主动脉瓣人工机械瓣置换术
  • 补液
  • 血管活性药
  • 血常规、生化全套、X线床旁像、血气分析、凝血功能检查
  • 输血及或补晶体、胶体液(必要时)
  • 其他特殊医嘱

长期医嘱:

  • 特级或一级护理,余同前

临时医嘱:

  • 复查血常规
  • 输血及/或补晶体、胶体液(必要时)
  • 换药
  • 止痛等对症处理
  • 补液
  • 血管活性药
  • 强心利尿药
  • 拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测

 

长期医嘱:

同前

临时医嘱:

  • 复查血常规、生化全套(必要时)
  • 输血及/或补晶体、胶体液(必要时)
  • 换药,拔引流管
  • 止痛等对症处理
  • 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测

主要护理

工作

  • 观察患者病情变化并及时报告医生
  • 术后心理与生活护理
  • 防止皮肤压疮处理
  • 观察患者病情并做好引流量等相关记录
  • 术后心理与生活护理
  • 防止皮肤压疮处理
  • 观察患者病情变化
  • 术后心理与生活护理
  • 防止皮肤压疮处理

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

时间

住院第5-8天

(术后第3日)

住院第6-17天

(术后第4日至出院前)

住院第9-18天

(术后第7-13日)

  • 上级医师查房
  • 住院医师完成病程记录
  • 伤口换药(必要时)
  • 常规抗凝治疗
  • 上级医师查房
  • 住院医师完成病程记录
  • 伤口换药或拆线(必要时)
  • 调整各重要脏器功能
  • 指导抗凝治疗
  • 预防感染
  • 上级医师查房,评估患者是否达到出院标准,明确是否出院
  • 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历
  • 向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项,如抗凝治疗、心功能调整等

 

 

 

长期医嘱:同前

临时医嘱:

  • 复查血常规、尿常规、血生化检查(必要时)
  • 输血及或补晶体、胶体液(必要时)
  • 换药(必要时)
  • 止痛等对症处理
  • 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测

长期医嘱

  • 根据病情变化调整抗菌药物等长期医嘱

临时医嘱:

  • 复查血常规、尿常规、血生化检查(必要时)
  • 输血及或补晶体、胶体液(必要时)
  • 换药(必要时)
  • 对症处理
  • 抗凝治疗
  • 复查心电图、胸部X线平片、超声心动图

出院医嘱:

  • 出院带药
  • 终生抗凝
  • 定期复查
  • 如有不适,随诊

主要

护理

工作

  • 观察患者病情变化
  • 术后心理与生活护理
  • 观察患者病情变化
  • 指导患者功能锻炼
  • 心理和生活护理

 

 

  • 指导患者办理出院手续
  • 出院宣教

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

  • 无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

         
 

 

 

 

升主动脉瘤临床路径

(2010年版)

 

一、升主动脉瘤临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为升主动脉瘤 (ICD-10:I71.0-I71.2)

行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术(Bentall手术)(ICD-9-CM-3: 38.4401)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-心脏外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。

1.症状:可有乏力、胸闷、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、不能平卧等症状。

2.体征:因主动脉瓣关闭不全可闻及胸骨左缘第3、4肋间舒张期泼水样杂音等。

3.辅助检查:心电图、胸部X线平片、超声心动图、CT或MRI等。

(三)选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-心脏外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。

行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术。

(四)标准住院日一般≤21天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:I71.0-I71.2升主动脉瘤疾病编码。

2.主动脉根部瘤样扩张,直径大于5cm。

3.中重度主动脉瓣关闭不全或狭窄。

4.左心室舒张末径≤75mm。

5.左心室EF值≥45%。

6.患者选择主动脉瓣位置换人工机械瓣。

7.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。

(六)术前准备≤5天(工作日)。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验;

(2)肝功能测定、肾功能测定、葡萄糖测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);

(3)心电图、胸部X线平片、超声心动图。

2.根据患者病情,可选择检查项目:如心肌酶、心功能测定(如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等)、CT或MRI、冠状动脉影像学检查(CT或造影)(有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者)、血气分析和肺功能检查(高龄或既往有肺部病史者)、腹部及外周血管超声检查等。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、第二代头孢菌素。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。

(八)手术日为入院≤5天(工作日)。

1.麻醉方式:全身麻醉。

2.体外循环辅助。

3.手术植入物:机械瓣带瓣管道、胸骨固定钢丝等。

4.术中用药:麻醉及体外循环常规用药。

5. 输血及血液制品:视术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。

(九)术后住院恢复≤16天。

1.术后早期持续监测,观察生命体征。

2.必须复查的检查项目:血常规、血电解质、肝肾功能、抗凝监测、心电图、胸部X线平片、超声心动图。

3.可选择的复查项目:CT等。

4.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。

5.抗凝:根据所测INR值调整抗凝药用量,终生抗凝治疗。

6.根据病情需要进行强心、利尿等治疗。

(十)出院标准。

1.体温正常,血常规、电解质无明显异。

2.引流管拔除、切口愈合无感染。

3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。

4.抗凝基本稳定。

5.胸部X线平片、超声心动图或CT证实人工机械瓣功能良好、人工血管通畅,无相关并发症。

(十一)变异及原因分析。

1.围手术期并发症:主动脉根部出血、人工瓣功能障碍、心功能不全、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。

2.合并有其他系统疾病加重而需要治疗,延长治疗时间和增加住院费用。

3.人工机械瓣及人工血管的选择:患者选择了不同的机械瓣和人工血管材料(国产和进口)导致住院费用存在差异。

4.合并心房纤颤等严重心律失常者,造成住院日延长和费用增加。

5.非常规路径(胸骨正中切口)的各类微创术式,导致住院费用存在差异。

6.其他因素:术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整,特殊原因(如稀有血型短缺等)造成的住院时间延长费用增加。

 

二、升主动脉瘤临床路径表单

 

适用对象:第一诊断为升主动脉瘤(ICD-10:I71.0-I71.2)

主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术(Bentall手术)(ICD-9-CM-3: 38.4401)。

患者姓名:       性别:   年龄:    门诊号:       住院号:          

住院日期:    年    月    日 出院日期:    年    月    日  标准住院日 ≤21天

时间

住院第1-2天

住院第1-3天

(完成术前准备日)

住院第2-4天

(术前日)

  • 询问病史及体格检查
  • 上级医师查房
  • 初步诊断和初步治疗方案
  • 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
  • 开检查、化验单
  • 上级医师查房
  • 完成术前化验检查
  • 完成必要的相关科室会诊
  • 调整心脏及重要脏器功能
  • 上级医师查房,术前评估和决定手术方案
  • 住院医师完成上级医师查房记录等
  • 向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)
  • 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
  • 完成各项术前准备

 

 

 

长期医嘱:

  • 心外科二级护理常规
  • 饮食
  • 术前调整心功能

临时医嘱:

  • 血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验
  • 肝功能测定、肾功能测定、葡萄糖测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查
  • 心电图、胸部X线平片、超声心动图
  • CT或MRI(酌情)
  • 根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影

长期医嘱

  • 患者基础用药
  • 既往用药

临时医嘱:

  • 根据会诊科室要求开检查和化验单
  • 对症处理

长期医嘱:同前

临时医嘱:

  • 术前医嘱
  • 准备明日在全麻体外循环下行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术
  • 术前禁食水
  • 术前用抗菌药物皮试
  • 术区备皮
  • 术前灌肠
  • 配血
  • 术中特殊用药
  • 其他特殊医嘱

主要护理

工作

  • 介绍病房环境、设施设备
  • 入院护理评估
  • 防止皮肤压疮护理
  • 观察患者病情变化
  • 防止皮肤压疮护理
  • 心理和生活护理
  • 做好备皮等术前准备
  • 提醒患者术前禁食水
  • 术前心理护理

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

  • 无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

时间

住院第2-5天

(手术日)

住院第3-6天

(术后第1日)

住院第4-7天

(术后第2日)

  • 手术
  • 向家属交代病情、手术过程及术后注意事项
  • 术者完成手术记录
  • 完成术后病程
  • 上级医师查房
  • 麻醉医师查房
  • 观察生命体征及有无术后并发症并相应处理
  • 上级医师查房
  • 住院医师完成常规病程记录
  • 根据病情变化及时完成病程记录
  • 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理
  • 上级医师查房
  • 住院医师完成病程记录
  • 根据引流量拔除引流管,伤口换药
  • 观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理

 

 

 

长期医嘱:

  • 特级护理常规
  • 留置引流管并记录引流量
  • 生命体征/血液动力学监测
  • 强心利尿药
  • 抗菌药物
  • 呼吸机辅助呼吸
  • 保留尿管并记录尿量
  • 胃粘膜保护剂
  • 其他特殊医嘱

临时医嘱:

  • 今日在全麻体外循环下行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术
  • 补液
  • 血管活性药
  • 血常规、生化检查、床旁胸部X线平片、血气分析
  • 输血及或补晶体、胶体液(必要时)
  • 其他特殊医嘱

长期医嘱:

  • 特级或一级护理,余同前

临时医嘱:

  • 复查血常规
  • 输血及/或补晶体、胶体液(必要时)
  • 换药
  • 止痛等对症处理
  • 补液
  • 血管活性药
  • 强心利尿药
  • 拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测

 

长期医嘱:

同前

临时医嘱:

  • 复查血常规、生化检查(必要时)
  • 输血及/或补晶体、胶体液(必要时)
  • 换药,拔引流管
  • 止痛等对症处理
  • 常规抗凝治疗、抗凝监测

主要护理

工作

  • 观察患者病情变化并及时报告医师
  • 术后心理与生活护理
  • 防止皮肤压疮处理
  • 观察患者病情并做好引流量等相关记录
  • 术后心理与生活护理
  • 防止皮肤压疮处理
  • 观察患者病情变化
  • 术后心理与生活护理
  • 防止皮肤压疮处理

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

时间

住院第5-8天

(术后第3日)

住院第6-20天

(术后第4日至出院前)

住院第9-21天

(术后第7-16日)

  • 上级医师查房
  • 住院医师完成病程记录
  • 伤口换药(必要时)
  • 常规抗凝治疗
  • 上级医师查房
  • 住院医师完成病程记录
  • 伤口换药或拆线(必要时)
  • 调整各重要脏器功能
  • 指导抗凝治疗
  • 预防感染(酌情)
  • 上级医师查房,评估患者是否达到出院标准,明确是否出院
  • 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历
  • 向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项,如抗凝治疗、心功能调整等

 

 

 

长期医嘱:同前

临时医嘱:

  • 复查血常规、尿常规、生化检查(必要时)
  • 输血及或补晶体、胶体液(必要时)
  • 换药(必要时)
  • 止痛等对症处理
  • 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测

长期医嘱

  • 根据病情变化调整抗菌药物等长期医嘱

临时医嘱:

  • 复查血常规、尿常规、生化检查(必要时)
  • 输血及或补晶体、胶体液(必要时)
  • 换药(必要时)
  • 对症处理
  • 抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测
  • 复查心电图、胸部X线平片、超声心动图
  • 复查CT或MRI

出院医嘱:

  • 出院带药
  • 终生抗凝
  • 定期复查
  • 如有不适,随诊

主要

护理

工作

  • 观察患者病情变化
  • 术后心理与生活护理
  • 观察患者病情变化
  • 指导患者功能锻炼
  • 心理和生活护理

 

 

  • 指导患者办理出院手续
  • 出院宣教

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

  • 无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名