吉大一院

卫生部办公厅关于印发颅骨凹陷性骨折等 神经外科11个病种临床路径的通知

作者:吉大一院 时间:2010-11-05 00:00:00 编辑:

 

 

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

我部2009年启动临床路径管理试点工作以来,各地按照我部统一部署,认真落实相关工作,试点工作稳步推进。根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》有关要求,我部继续推进临床路径相关工作,组织有关专家研究制定了颅骨凹陷性骨折、创伤性急性硬脑膜下血肿、创伤性闭合性硬膜外血肿、颅骨良性肿瘤、大脑中动脉动脉瘤、颈内动脉动脉瘤、高血压脑出血、大脑半球胶质瘤、大脑凸面脑膜瘤、三叉神经良性肿瘤和椎管内神经纤维瘤等神经外科11个病种的临床路径,现印发给你们。请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,并及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。

 

                                                                                              二○一○年十一月五日

 

颅骨凹陷性骨折临床路径

(2010年版)

 

一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为颅骨凹陷性骨折(ICD-10:S02.902)

行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术(ICD-9-CM-3:02.02-02.06)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床表现:

(1)病史:多有头部外伤病史;

(2)头皮血肿:在受力点有头皮血肿或挫伤;

(3)局部下陷:急性期可检查出局部骨质下陷;

(4)局灶性症状:当骨折片下陷较深时,可刺破硬脑膜,损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。

2.辅助检查:

(1)头颅X线平片:包括正位、侧位和骨折部位切线位平片,后者可显示骨折片陷入颅内深度;

(2)头颅CT扫描(含骨窗像):凹陷骨折征象,平扫可除外有无继发颅内异常;

(3) 血常规。

(三)选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.颅骨凹陷性骨折诊断明确,骨折凹陷深度>1cm,临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者,需行凹陷骨折整复术:较固定的凹陷骨折,采用凹陷四周钻孔、铣(或锯)下骨瓣,将其整复成形再复位固定;粉碎性凹陷骨折,手术摘除游离骨片,保留带有骨膜的骨片,缩小日后需修补的面积,需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。

2.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折,如无明显临床症状,即使下陷较深仍可观察,待充分准备后择期手术;重要功能区的凹陷骨折,当骨折片压迫导致神经功能障碍,如偏瘫、癫痫等,应行骨片复位或清除术。

3.合并脑损伤或凹陷面积大,导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者,行开颅去骨瓣减压术。

4.开放性粉碎性凹陷性骨折者,行手术清创及骨片清除术。

5.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。

6.对于严密观察、保守治疗的患者,如出现颅内压增高征象应行急诊手术。

(四)标准住院日为9天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10:S02.902颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

3.当患者双侧瞳孔散大,自主呼吸停止1小时以上,或处于濒死状态,不进入此路径。

(六)术前准备(适于急诊手术)。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规,血型;

(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);

(3)心电图、胸部X线平片;

(4)头颅CT扫描(含骨窗像)。

2.根据患者病情,建议选择的检查项目:

(1)颈部CT扫描、X线平片;

(2)腹部B超;

(3)年龄>65岁的患者,行心肺功能评估、超声心动图。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。

(八)手术日为入院当天行急诊手术。

1.麻醉方式:全身麻醉。

2.手术方式:颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术。

3.手术内置物:颅骨、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料等。

4.术中用药:抗菌药物、脱水药。

5.输血:根据手术失血情况决定。

(九)术后住院恢复≤8天。

1.必须复查的检查项目:术后当日和术后第7天复查头颅CT(加骨窗像)(如患者病情发生急剧变化,随时安排复查);血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。

2.根据患者病情,建议可选择的检查项目:头颈部MRI、胸腹部X线平片、腹部B超。

3.术后用药:抗菌药物、脱水药,有严重脑挫裂伤者可使用抗癫痫药7天。

(十)出院标准。

1.患者病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好;生命体征平稳。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

(十一)变异及原因分析。

1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等,严重者需要再次开颅手术,导致住院时间延长,费用增加。

2.术后切口、颅骨或颅内感染,内置物排异反应,出现严重神经系统并发症,导致住院时间延长与费用增加。

3.伴发其他疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。

4.非急诊患者不纳入本路径。

 

二、颅骨凹陷性骨折临床路径表单

适用对象:第一诊断为颅骨凹陷性骨折(ICD-10:S02.902)

颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术(ICD-9-CM-3:

02.02-02.06)。

患者姓名:             性别:      年龄:      门诊号:          住院号:          

住院日期:     年  月  日    出院日期:       年  月   日     标准住院日:9天

时间

住院第1日

(手术当日)

住院第2日

(术后第1天)

主要诊疗工作

  • 病史采集,体格检查,完成病历书写
  • 相关检查
  • 上级医师查看患者,制订治疗方案,完善术前准备
  • 向患者和/或家属交代病情,签署手术知情同意书
  • 安排急诊手术
  • 术后观察切口敷料情况;观察神经功能恢复情况
  • 完成手术记录及术后记录
  • 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项
  • 临床观察神经功能恢复情况
  • 伤口换药,观察伤口敷料情况
  • 复查术后头颅CT
  • 复查血常规及血生化
  • 完成病程记录

重点医嘱

长期医嘱(术前):

  • 术前禁食水

临时医嘱(术前):

  • 备皮
  • 抗菌药物皮试
  • 急查血常规、凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖,感染性疾病筛查
  • 头颅X线平片、CT扫描
  • 心电图、胸部X线平片

长期医嘱(术后):

  • 一级护理
  • 禁食水
  • 生命体征监测
  • 术中用抗菌药物
  • 补液治疗

临时医嘱(术后):

  • 根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术后流食
  • 补液治疗
  • 生命体征监测
  • 抗菌药物
  • 抗癫痫治疗(酌情)

临时医嘱:

  • 头颅CT
  • 血常规
  • 肝肾功能+电解质
  • 换药

主要护理工作

  • 入院护理评估及宣教、手术前宣教
  • 观察患者一般状况及神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
  • 完成术前准备
  • 遵医嘱给药
  • 术后心理护理及生活护理
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液
  • 遵医嘱给药
  • 预防并发症护理
  • 术后心理、基础护理
  • 遵医嘱留取化验标本,监测指标变化
  • 完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

       
 

 

 

时间

住院第3日

(术后第2天)

住院第4日

(术后第3天)

住院第5日

(术后第4天)

主要诊疗工作

  • 临床观察神经功能恢复情况
  • 完成病程记录
  • 拔除引流(酌情)
  • 伤口换药(根据有无引流定)
  • 临床观察神经功能恢复情况
  • 完成病程记录
  • 停抗菌药物
  • 临床观察神经功能恢复情况
  • 上级医师查房
  • 完成病程记录

重点医嘱

长期医嘱:

  • 普食
  • 一级护理

临时医嘱:

  • 根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱:

  • 普食
  • 一级护理

临时医嘱:

  • 根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱:

  • 普食
  • 一级护理

临时医嘱:

  • 根据病情需要下达相应医嘱

主要护理工作

  • 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液
  • 预防并发症护理
  • 完成用药及术后宣教
  • 术后心理、基础护理
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液
  • 预防并发症护理
  • 术后心理、基础护理
  • 根据患者病情需要完成护理记录
  • 观察患者一般状况及切口情况
  • 观察神经系统功能恢复情况
  • 预防并发症护理
  • 协助患者进行肢体活动
  • 根据患者病情需要完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间

住院第6日

(术后第5天)

住院第7日

(术后第6天)

住院第8日

(术后第7天)

住院第9日

(术后第8天)

主要诊疗工作

  • 临床观察神经功能恢复情况
  • 伤口换药,观察切口敷料情况
  • 完成病程记录
  • 查看化验结果
  • 临床观察神经功能恢复情况
  • 完成病程记录
  • 临床观察神经功能恢复情况
  • 复查头颅CT
  • 完成病程记录
  • 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线
  • 确定患者能否出院
  • 向患者交代出院注意事项、复查日期
  • 通知出院处
  • 开出院诊断书
  • 完成出院记录

重点医嘱

长期医嘱:

  • 普食
  • 二级护理

临时医嘱:

  • 换药
  • 血常规、肝肾功能+电解质

长期医嘱:

  • 普食
  • 二级护理

长期医嘱:

  • 普食
  • 二级护理

临时医嘱:

  • 头颅CT

 

  • 通知出院
  • 出院带药

主要护理工作

  • 观察患者一般状况及切口情况
  • 观察神经系统功能恢复情况
  • 预防并发症护理
  • 协助患者进行肢体活动
  • 根据患者病情需要完成护理记录
  • 观察患者一般状况及切口情况
  • 观察神经系统功能恢复情况
  • 协助患者进行肢体活动
  • 出院指导
  • 根据患者病情需要完成护理记录

 

  • 观察患者一般状况及切口情况
  • 观察神经系统功能恢复情况
  • 协助患者进行肢体活动
  • 根据患者病情需要完成护理记录
  • 完成出院指导
  • 帮助患者办理出院手续

 

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径

(2010年版)

 

一、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿(ICD-10:S06.501)

行硬脑膜下血肿清除术(ICD-9CM-3:01.3101)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

  1. 临床表现:
  2.  
  3.  
  4. ’s反应);
  5.  
  6.  
  7. 辅助检查:
  8.  
  9.  

(三)选择治疗方案的依据。

  •  
  • 手术治疗:创伤性急性硬脑膜下血肿诊断明确,有以下情况者应行硬脑膜下血肿清除术:
  •  
  •  
  •  
  • 手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。

(四)标准住院日为≤14天。

(五)进入路径标准。

  1. 第一诊断符合ICD-10:S06.501创伤性急性硬脑膜下血肿疾病编码。
  2. 当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
  3. 当患者双侧瞳孔散大,自主呼吸停止1小时以上,或处于濒死状态,不进入此路径。

(六)术前准备(入院当天)。

  1. 必需的检查项目:
  2.  
  3.  
  4.  
  5.  
  6. 根据患者病情,建议选择的检查项目:
    •  
    • 心肺功能评估。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

(八)手术日为入院当天。

  1. 麻醉方式:全身麻醉。
  2. 手术方式:硬脑膜下血肿清除术。
  3. 手术内置物:硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流系统等。
  4. 术中用药:抗菌药物、脱水药、止血药,酌情应用抗癫痫药和激素。
  5. 输血:根据手术失血情况决定。

(九)术后住院恢复≤13天。

  1. 必须复查的检查项目:24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况;血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。
  2. 根据患者病情,建议可选择的检查项目:颈部CT(加骨窗像)、胸腹部X线平片或CT,腹部B超。
  3. 术后用药:抗菌药物、脱水药,酌情应用预防性抗癫痫药及激素。
  4. 每2-3天手术切口换药1次。
  5. 术后7天拆除手术切口缝线,或根据病情酌情延长拆线时间。

(十)出院标准。

  1. 患者病情稳定,生命体征平稳,无明显并发症。
  2. 体温正常,各项化验无明显异常,切口愈合良好。
  3. 仍处于昏迷状态的患者,如生命体征平稳,经评估不能短时间恢复者,没有需要住院处理的并发症和/或合并症,可以转院继续康复治疗。

(十一)变异及原因分析。

  1. 术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症,严重者需要再次开颅手术,导致住院时间延长,费用增加。
  2. 术后切口、颅内感染、内置物排异反应,出现严重神经系统并发症,导致住院时间延长,费用增加。
  3. 伴发其他疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。

 

 

二、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单

适用对象:第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿(ICD-10:S06.501)

硬脑膜下血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.3101)

患者姓名:             性别:      年龄:      门诊号:          住院号:          

住院日期:     年  月  日    出院日期:       年  月   日    标准住院日:≤14天

时间

住院第1日

(手术当天)

住院第2日

(术后第1天)

住院第3日

(术后第2天)

主要诊疗工作

  • 病史采集,体格检查,完成病历书写
  • 术前相关检查
  • 上级医师查看患者,制定治疗方案,完善术前准备
  • 向患者和/或家属交代病情,签署手术知情同意书
  • 全麻下硬脑膜下血肿清除术
  • 完成手术记录及术后记录
  • 临床观察神经系统功能变化情况
  • 术后观察引流液性状及记录引流量(有引流管者)
  • 完成病程记录
  • 复查头颅CT,评价结果并及时采取相应措施
  • 临床观察神经系统功能变化情况
  • 观察切口敷料情况
  • 观察引流液性状及引流量(有引流管者)
  • 完成病程记录

重点医嘱

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 禁食水

临时医嘱:

  • 备皮(剃头)
  • 抗菌药物皮试
  • 急查血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖,感染性疾病筛查
  • 头颅CT扫描
  • 心电图、胸部X线平片

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 禁食水
  • 抗菌药物
  • 脱水药
  • 输液治疗

临时医嘱:

  • 头颅CT

 

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术后流食/鼻饲
  • 抗菌药物
  • 脱水药
  • 输液治疗

临时医嘱:

  • 放置胃管
  • 复查血常规、肝肾功能、凝血功能

主要护理工作

  • 入院护理评估及宣教
  • 观察患者一般状况及神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
  • 完成术前准备
  • 观察患者一般状况及神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况
  • 观察引流液性状及记量(有引流管者)
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 完成术后指导及用药宣教
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况
  • 观察引流液性状及记量(有引流管者)
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 进行心理护理及基础护理
  • 预防并发症护理
  • 完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

时间

住院第4日

(术后第3天)

住院第5日

(术后第4天)

住院第6日

(术后第5天)

住院第7日

(术后第6天)

主要诊疗工作

  • 临床观察神经系统功能变化情况
  • 切口换药、观察切口情况
  • 观察引流液性状及引流量(有引流管者)
  • 有引流管者复查头颅CT,根据结果决定是否拔除引流管
  • 完成病程记录
  • 根据病情停用抗菌药物
  • 临床观察神经系统功能恢复情况
  • 完成病程记录
  • 根据病情停用抗菌药物
  • 临床观察神经系统功能恢复情况
  • 观察切口敷料情况
  • 完成病程记录
  • 查看化验结果
  • 根据病情改脱水药物
  • 临床观察神经系统功能恢复情况
  • 观察切口敷料情况
  • 完成病程记录
  • 查看化验结果
  • 根据病情调整脱水药物

重点医嘱

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术后流食/鼻饲
  • 抗菌药物(酌情停用)
  • 输液治疗

临时医嘱:

  • 头颅CT

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术后半流食/鼻饲
  • 抗菌药物(酌情停用)

临时医嘱:

  • 血常规、肝肾功能、凝血功能

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术后半流食/鼻饲
  • 输液治疗

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术后半流食/鼻饲
  • 输液治疗

主要护理工作

  • 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况
  • 有引流管者观察引流液性状及记量
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 进行心理护理及基础护理
  • 预防并发症护理
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 做好基础护理
  • 预防并发症护理
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况及切口情况
  • 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 做好基础护理
  • 预防并发症护理
  • 完成术后康复指导
  • 协助患者肢体功能锻炼
  • 观察患者一般状况及切口情况
  • 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 做好基础护理
  • 预防并发症护理
  • 完成术后康复指导
  • 协助患者肢体功能锻炼

 

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

时间

住院第8日

(术后第7天)

住院第9日

(术后第8天)

住院第10日

(术后第9天)

住院第11日

(术后第10天)

主要诊疗工作

  • 临床观察神经系统功能恢复情况
  • 观察切口,根据情况予以拆线
  • 根据病情停用脱水药
  • 完成病程记录
  • 复查头颅CT,评价结果
  • 临床观察神经系统功能恢复情况
  • 观察切口,根据情况予以拆线
  • 根据病情停用脱水药
  • 完成病程记录
  • 临床观察神经系统功能恢复情况
  • 观察切口,根据情况予以拆线
  • 根据病情停用脱水药
  • 完成病程记录
  • 临床观察神经系统功能恢复情况
  • 复查血常规、血生化
  • 完成病程记录

重点医嘱

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术后半流食/鼻饲
  • 输液治疗

临时医嘱:

  • 头颅CT

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术后半流食/鼻饲
  • 输液治疗

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术后半流食/鼻饲
  • 输液治疗

长期医嘱:

  • 二级护理
  • 饮食/鼻饲

主要护理工作

  • 观察患者一般状况及切口情况
  • 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药
  • 做好基础护理
  • 预防并发症护理
  • 完成术后康复指导
  • 协助患者肢体功能锻炼
  • 观察患者一般状况及切口情况
  • 观察神经系统功能恢复情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 做好基础护理
  • 预防并发症护理
  • 协助患者肢体功能锻炼
  • 观察患者一般状况及切口情况
  • 观察神经系统功能恢复情况
  • 遵医嘱给药
  • 做好基础护理
  • 预防并发症护理
  • 协助患者肢体功能锻炼

 

  • 观察患者一般状况及切口情况
  • 观察神经系统功能恢复情况
  • 做好基础护理
  • 预防并发症护理
  • 协助患者肢体功能锻炼

 

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间

住院第12日

(术后第11天)

住院第13日

(术后第12天)

住院第14日

(术后第13天)

主要诊疗工作

  • 临床观察神经系统功能恢复情况
  • 复查血常规、血血生化
  • 完成病程记录
  • 临床观察神经系统功能恢复情况
  • 复查血常规、血生化
  • 完成病程记录
  • 确定患者能否出院
  • 向患者交代出院注意事项、复查日期
  • 通知出院处
  • 开出院诊断书
  • 完成出院记录

重点医嘱

长期医嘱:

  • 二级护理
  • 饮食/鼻饲

长期医嘱:

  • 二级护理
  • 饮食/鼻饲
  • 通知出院

主要护理工作

  • 观察患者一般状况及切口情况
  • 观察神经系统功能恢复情况
  • 做好基础护理
  • 预防并发症护理
  • 协助患者肢体功能锻炼

 

  • 观察患者一般状况及切口情况
  • 观察神经系统功能恢复情况
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 做好基础护理
  • 协助患者肢体功能锻炼
  • 进行出院指导
  • 完成出院指导
  • 帮助患者办理出院手续

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径

(2010年版)

 

一、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿(ICD-10:S06.401)

行硬脑膜外血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.245)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

  1. 临床表现:
  2.  
  3.  
  4. ’s反应);
  5.  
  6.  
  7. 辅助检查:

(1)头颅CT扫描(含骨窗像):典型CT表现为颅骨内板与脑表面间有一双凸镜形或梭形高密度影。CT检查可明确诊断、确定血肿部位、评估血肿量。骨窗像对诊断颅骨骨折具有重要意义;

(2)头颅X线平片:约90%的病例合并有颅骨骨折;

  •  

(三)选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.创伤性闭合性硬膜外血肿诊断明确,选用骨瓣开颅血肿清创术:

(1)临床有颅内压增高症状或局灶性症状;

(2)幕上血肿>30ml,颞区血肿>20ml,幕下血肿>10ml;

(3)患者意识障碍进行性加重或出现昏迷者。

2.需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症;

3.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。

  1. 对于严密观察保守治疗的患者,如出现颅内压增高征象、意识障碍进行性加重或新发神经系统局灶性症状,应当立即复查头颅CT,并重新评价手术指征。

(四)标准住院日为≤14天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10:S06.401创伤性闭合性硬膜外血肿疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

  1. 当患者双侧瞳孔散大,自主呼吸停止1小时以上,或处于濒死状态,不进入此路径。

(六)术前准备(入院当天)。

  1. 必需的检查项目:
  2.  
  3.  
  4.  
  5.  
  6. 根据患者病情,建议选择的检查项目:
    •  
    • 心肺功能评估。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

(八)手术日为入院当天。

  1. 麻醉方式:气管插管全身麻醉。
  2. 手术方式:硬脑膜外血肿清除术。
  3. 手术内置物:硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流系统等。
  4. 术中用药:抗菌药物、脱水药、止血药,酌情应用抗癫痫药物和激素。
  5. 输血:根据手术失血情况决定。

(九)术后住院恢复≤13天。

  1. 必须复查的检查项目:24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况;血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。
  2. 根据患者病情,建议可选择的检查项目:颈部CT(加骨窗像)、胸腹部X线平片或CT,腹部B超。
  3. 术后用药:抗菌药物、脱水药,酌情应用预防性抗癫痫药及激素。
  4. 每2-3天手术切口换药一次。
  5. 术后7天拆除手术切口缝线,或根据病情酌情延长拆线时间。

(十)出院标准。

  1. 患者病情稳定,生命体征平稳,无明显并发症。
  2. 体温正常,各项化验无明显异常,切口愈合良好。
  3. 仍处于昏迷状态的患者,如生命体征平稳,经评估不能短时间恢复者,没有需要住院处理的并发症和/或合并症,可以转院继续康复治疗。

(十一)变异及原因分析。

  1. 术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症,严重者需要再次开颅手术,导致住院时间延长,费用增加。
  2. 术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应,出现严重神经系统并发症,导致住院时间延长,费用增加。
  3. 伴发其他疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。

 

 

 

 

二、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径表单

适用对象:第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿(ICD-10:S06.401)

硬脑膜外血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.245)

患者姓名:             性别:      年龄:      门诊号:          住院号:          

住院日期:     年  月  日    出院日期:       年  月   日     标准住院日:14天

时间

住院第1日

(手术当天)

住院第2日

(术后第1天)

住院第3日

(术后第2天)

主要诊疗工作

  • 病史采集,体格检查,完成病历书写
  • 术前相关检查
  • 上级医师查看患者,制定治疗方案,完善术前准备
  • 向患者和/或家属交代病情,签署手术知情同意书
  • 安排全麻下骨瓣开颅血肿清除术
  • 临床观察神经功能恢复情况
  • 完成手术记录及术后记录
  • 临床观察神经系统功能恢复情况
  • 切口换药
  • 观察切口情况
  • 观察引流液性状及引流量(有引流时)
  • 复查头颅CT,评价结果并及时采取相应措施
  • 完成病程记录
  • 临床观察神经系统功能恢复情况
  • 观察切口敷料情况
  • 观察引流液性状及引流量,决定是否拔除引流管(有引流时)
  • 完成病程记录

重点医嘱

长期医嘱:

  • 一级护理

临时医嘱:

  • 备皮(剃头)
  • 抗菌药物皮试
  • 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖
  • 感染性疾病筛查
  • 头颅CT扫描
  • 心电图、胸部X线平片

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术后流食/鼻饲
  • 抗菌药物预防感染
  • 补液治疗

临时医嘱:

  • 血常规、肝肾功、电解质、血糖
  • 头颅CT

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术后流食/鼻饲
  • 补液治疗

 

主要护理工作

  • 入院护理评估及宣教
  • 完成术前准备
  • 遵医嘱完成术前化验检查
  • 观察患者一般状况及神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况
  • 遵医嘱给药
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况及神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况
  • 观察引流液性状及记量(有引流时)
  • 遵医嘱给药
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 进行心理护理及基础护理
  • 预防并发症护理
  • 完成术后指导及用药宣教
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况
  • 观察引流液性状及记量(有引流时)
  • 遵医嘱给药
  • 进行心理护理及基础护理
  • 预防并发症护理
  • 完成护理记录

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

时间

住院第4日

(术后第3天)

住院第5日

(术后第4天)

住院第6日

(术后第5天)

住院第7日

(术后第6天)

主要诊疗工作

  • 临床观察神经系统功能恢复情况
  • 观察切口敷料情况
  • 完成病程记录
  • 根据病情停用抗菌药物
  • 临床观察神经系统功能恢复情况
  • 切口换药、观察切口情况
  • 完成病程记录
  • 临床观察神经系统功能恢复情况
  • 观察切口敷料情况
  • 完成病程记录
  • 查看化验结果

 

  • 临床观察神经系统功能恢复情况
  • 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线
  • 完成病程记录

重点医嘱

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术后半流食/鼻饲
  • 抗菌药物(酌情停用)
  • 补液治疗

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术后半流食
  • 拔除引流管后,患者情况允许,可停用抗菌药物
  • 补液治疗

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术后半流食
  • 补液治疗

临时医嘱:

  • 复查血常规、肝肾功能、凝血功能

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术后普食
  • 补液治疗

 

 

主要护理工作

  • 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况
  • 遵医嘱给药
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 进行心理护理及基础护理
  • 预防并发症护理
  • 完成护理记录

 

  • 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及观察切口敷料情况
  • 遵医嘱给药
  • 预防并发症护理
  • 基础护理
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况及观察切口敷料情况
  • 观察神经系统功能恢复情况
  • 协助患者肢体功能锻炼
  • 遵医嘱给药
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 基础护理

 

  • 观察患者一般状况及观察切口敷料情况
  • 观察神经系统功能恢复情况
  • 协助患者肢体功能锻炼
  • 遵医嘱给药
  • 预防并发症护理
  • 基础护理

 

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间

住院第8日

(术后第7天)

住院第9日

(术后第8天)

住院第10日

(术后第9天)

住院第11日

(术后第10天)

主要诊疗工作

  • 临床观察神经系统功能恢复情况
  • 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线
  • 复查头颅CT
  • 完成病程记录
  • 临床观察神经系统功能恢复情况
  • 评估复查CT结果
  • 临床观察神经系统功能恢复情况
  • 临床观察神经系统功能恢复情况

重点医嘱

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术后普食
  • 补液治疗

临时医嘱:

  • 头颅CT

 

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术后普食

 

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术后普食

 

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术后普食

 

主要护理工作

  • 观察患者一般状况观察切口敷料情况
  • 观察神经系统功能恢复情况
  • 协助患者肢体功能锻炼
  • 遵医嘱给药
  • 预防并发症护理
  • 基础护理
  • 观察患者一般状况及切口情况
  • 观察神经系统功能恢复情况
  • 协助患者肢体功能锻炼
  • 预防并发症护理
  • 基础护理
  • 观察患者一般状况及切口情况
  • 观察神经系统功能恢复情况
  • 协助患者肢体功能锻炼
  • 预防并发症护理
  • 基础护理
  • 观察患者一般状况及切口情况
  • 观察神经系统功能恢复情况
  • 协助患者肢体功能锻炼
  • 预防并发症护理
  • 基础护理

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间

住院第12日

(术后第11天)

住院第12日

(术后第11天)

住院第14日

(术后第13天)

主要诊疗工作

  • 临床观察神经系统功能恢复情况
  • 临床观察神经系统功能恢复情况
  • 确定患者能否出院
  • 向患者交代出院注意事项、复查日期
  • 通知出院处
  • 开出院诊断书
  • 完成出院记录

重点医嘱

长期医嘱:

  • 二级护理
  • 术后普食

 

长期医嘱:

  • 二级护理
  • 术后普食

 

  • 通知出院

主要护理工作

  • 观察患者一般状况及切口情况
  • 观察神经系统功能恢复情况
  • 协助患者肢体功能锻炼
  • 基础护理
  • 出院指导
  • 观察患者一般状况及切口情况
  • 观察神经系统功能恢复情况
  • 协助患者肢体功能锻炼
  • 基础护理
  • 完成出院指导
  • 完成护理记录
  • 帮助患者办理出院手续

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

颅骨良性肿瘤临床路径

(2010年版)

 

一、颅骨良性肿瘤临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为颅骨良性肿瘤(ICD-10:D16.4)

行单纯颅骨肿瘤切除术或颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术(ICD-9-CM-3:02.04-02.6)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床表现:

(1)病史:病程较长,常偶然发现;

(2)无痛或局部轻度疼痛及酸胀感包块;

(3)部分较大的内生型肿瘤可产生脑组织受压引发的局灶性症状如偏瘫、失语、同向性偏盲、癫痫发作等;

(4)极少数巨大肿瘤可产生颅高压表现,如头痛、恶心、呕吐、视物模糊等;

(5)部分位于颅底的肿瘤可产生颅神经压迫症状,如眼球运动障碍、面部感觉减退、听力减退等。

2.辅助检查:

(1)头颅CT扫描(加骨窗像检查):表现为骨质增生或破坏;如侵犯颅底,必要时可行三维CT检查或冠状位扫描;

(2)X线平片检查:可表现为骨质增生或骨质破坏;

(3)MRI检查可了解肿瘤侵入颅内程度。

(三)选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.对于肿瘤较大而影响外观、内生型肿瘤出现颅压高或局灶性症状者应当行颅骨肿瘤切除术。术式包括单纯颅骨肿瘤切除术、颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术。

2.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。

(四)标准住院日为≤14天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10:D16.4颅骨良性肿瘤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)术前准备2天。

1.必需的检查项目:

  •  
  •  
  •  
  •  

2. 根据患者病情,建议选择的检查项目:DSA、SPECT、心肺功能评估(年龄>65岁者)。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。

(八)手术日为入院第3-5天。

  1. 麻醉方式:局部麻醉或全身麻醉。
  2. 手术方式:单纯颅骨肿瘤切除术、颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术(颅骨缺损大于3cm直径时)。
  3. 手术内置物:颅骨、硬脑膜修复材料,颅骨固定材料等。
  4. 术中用药:抗菌药物、脱水药。
  5. 输血:根据手术失血情况决定。

(九)术后住院恢复7-10天。

  1. 必须复查的检查项目:头颅CT,化验室检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。
  2. 根据患者病情,建议可选择的复查项目:头颅MRI。
  3. 术后用药:抗菌药物、脱水药、激素,根据病情可用抗癫痫药等。

(十)出院标准。

1.患者病情稳定,生命体征平稳,体温正常,手术切口愈合良好。

  1. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

(十一)变异及原因分析。

  1. 术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症,严重者需要再次行开颅手术,导致住院时间延长,费用增加。
  2. 术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应,出现严重神经系统并发症,导致住院时间延长,费用增加。
  3. 伴发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。

 

二、颅骨良性肿瘤临床路径表单

适用对象:第一诊断为颅骨良性肿瘤(ICD-10:D16.4)

单纯颅骨肿瘤切除术或颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术(ICD-9-CM-3:02.04-02.6)

患者姓名:             性别:      年龄:      门诊号:          住院号:          

住院日期:     年  月  日    出院日期:       年  月   日    标准住院日:≤14天

时间

住院第1日

住院第2日

住院第3日

(手术当天)

主要诊疗工作

  • 病史采集,体格检查,完成病历书写
  • 术前相关检查
  • 上级医师查看患者,制定治疗方案,完善术前准备
  • 术前相关检查
  • 完善术前准备
  • 向患者和/或家属交代病情,签署手术知情同意书
  • 安排次日手术
  • 安排全麻下颅骨肿瘤切除术
  • 临床观察神经系统功能情况
  • 完成手术记录及术后记录
  • 有引流者观察引流性状及引流量

重点医嘱

长期医嘱:

  • 二级护理

 

 

临时医嘱:

  • 血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖,感染性疾病筛查
  • 头颅CT扫描
  • 心电图、胸部X光片
  • 必要时行MRI及头部X线平片检查

长期医嘱:

  • 二级护理
  • 术前禁食水

 

临时医嘱:

  • 备皮
  • 抗菌药物皮试

 

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 手术当天禁食水
  • 补液治疗

临时医嘱:

  • 术中用抗菌药物

 

主要护理工作

  • 入院护理评估及宣教
  • 观察患者一般状况及神经系统状况
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 完成首次护理记录
  • 观察患者一般状况及神经系统状况
  • 手术前宣教
  • 完成术前准备
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况及神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
  • 观察引流液性状及记量
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 预防并发症护理
  • 心理护理及基础护理
  • 完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

时间

住院第4日

(术后第1天)

住院第5日

(术后第2天)

住院第6日

(术后第3天)

主要诊疗工作

  • 临床观察神经系统功能情况
  • 切口换药、观察切口情况
  • 有引流者观察引流液性状及引流量,根据病情拔除引流管
  • 完成病程记录
  • 临床观察神经系统功能情况
  • 观察切口敷料情况
  • 对CT复查结果进行评估
  • 完成病程记录
  • 临床观察神经系统功能情况
  • 观察切口敷料情况
  • 完成病程记录
  • 停补液治疗

重点医嘱

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术后流食
  • 补液治疗

临时医嘱:

  • 头颅CT

 

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术后半流食
  • 停用抗菌药物,有引流者延长抗菌药物使用
  • 补液治疗

长期医嘱:

  • 术后普食
  • 一级护理

临时医嘱:

  • 复查血常规、肝肾功能、凝血功能

主要护理工作

  • 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
  • 观察引流液性状及记量
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 预防并发症护理
  • 心理护理及基础护理
  • 协助患者床上肢体活动
  • 完成护理记录
  • 进行术后宣教及用药指导
  • 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
  • 观察引流液性状及记量
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 预防并发症护理
  • 心理护理及基础护理
  • 协助患者床上肢体活动
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况及神经系统功能情况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 心理护理及基础护理
  • 协助患者床上肢体活动
  • 完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

 

时间

住院第7日

(术后第4天)

住院第8日

(术后第5天)

住院第9日

(术后第6天)

住院第10-14日

(术后第7-10天)

主要诊疗工作

  • 临床观察神经系统功能情况
  • 完成病程记录
  • 临床观察神经系统功能情况
  • 切口换药,观察切口情况
  • 完成病程记录
  • 临床观察神经系统功能情况
  • 查看化验结果
  • 完成病程记录
  • 复查头颅CT

 

  • 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线
  • 确定患者能否出院
  • 向患者交代出院注意事项、复查日期
  • 通知出院处
  • 开出院诊断书
  • 完成出院记录

重点医嘱

长期医嘱:

  • 普食
  • 一级护理

 

长期医嘱:

  • 普食
  • 二级护理

长期医嘱:

  • 普食
  • 三级护理
  • 头颅CT

 

  • 通知出院

主要护理工作

  • 观察患者一般状况及切口情况
  • 观察神经系统功能情况
  • 预防并发症护理
  • 心理护理及基础护理
  • 协助患者下床活动
  • 观察患者一般状况及切口情况
  • 观察神经系统功能情况
  • 预防并发症护理
  • 心理护理及基础护理
  • 协助患者下床活动
  • 观察患者一般状况及切口情况
  • 观察神经系统功能情况
  • 预防并发症护理
  • 心理护理及基础护理
  • 进行出院指导
  • 患者下床活动

 

 

 

 

 

  • 完成出院指导
  • 帮助患者办理出院手续

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

大脑中动脉动脉瘤临床路径

(2010年版)

 

一、大脑中动脉动脉瘤临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为大脑中动脉动脉瘤(ICD-10:I67.108 /Q28.3),病情处于非急性期。

行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术(ICD-9-CM-3:39.51)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床表现:

(1)破裂动脉瘤:

①动脉瘤破裂出血症状:大脑中动脉动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血(SAH)、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。其中SAH最为常见,典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等;

②脑血管痉挛症状:症状通常逐渐发生,表现为精神异常或意识障碍,伴局灶性神经功能缺损;

③癫痫发作:可发生抽搐,多为癫痫大发作;

④脑积水:动脉瘤出血后,可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管,引起急性脑积水;或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍,引起慢性脑积水;

(2)未破裂动脉瘤:可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等,也可无任何症状,经查体或其他原因偶然发现。

2.辅助检查:

(1)头颅CT:是SAH首选诊断方法,通过CT扫描还可评定以下方面:

①脑室大小:部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水;

②血肿,有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿;

③梗塞;

④脑池和脑沟中出血量:血管痉挛的重要预后因素;

⑤合并多发动脉瘤时,CT可以初步判断责任动脉瘤;

⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置:出血主要在侧裂及鞍上池,侧裂周围额颞叶伴有血肿者高度怀疑大脑中动脉动脉瘤。

(2)CT脑血管造影(CTA):多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况,以及病变与骨性结构解剖关系。

(3)腰椎穿刺:SAH最敏感的检查方法,但目前不应当作为首选诊断方法。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血,故建议仅用于CT不能证实而临床高度怀疑的病例,应当使用较细的腰椎穿刺针,放出少量脑脊液(几毫升)即可。

(4)数字减影脑血管造影(DSA):目前是诊断颅内动脉瘤的“金标准”,大部分患者可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤,仅少数患者归于“不明原因SAH”。另外,DSA还可以显示是否存在血管痉挛及其程度。

(5)头颅MRI:对于大动脉瘤应行头颅MRI检查。磁共振血管成像(MRA)可用于体检筛查动脉瘤。

(三)选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.诊断为大脑中动脉动脉瘤,有明确手术适应证需手术治疗,手术方法是行额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术,不包括需颅内外动脉搭桥血流重建的病例。

2.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。

(四)标准住院日为≤13天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:I67.108 /Q28.3大脑中动脉动脉瘤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)术前准备≤4天。

1.必需的检查项目:

  •  
  •  
  •  

(4)全脑血管造影DSA或CTA;

(5)头颅CT扫描。

2.根据患者病情,必要时行头颅MRI,心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

(八)手术日为入院后≤5天。

1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。

2.手术方式:额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术。

3.手术置入物:动脉瘤夹,硬脑膜修复材料,颅骨固定材料,动脉瘤包裹材料,引流系统。

4.术中用药:抗菌药物、抗血管痉挛药物,酌情使用激素及抗癫痫药物。

5.输血:根据手术失血情况决定。

(九)术后住院恢复8天。

1.必须复查的检查项目:全脑血管造影DSA或CTA,头颅CT扫描;化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。

2.术后用药:抗血管痉挛药物、抗菌药物,酌情使用抗癫痫药物、脱水药、激素等。

3.每2-3天手术切口换药1次。

4.术后7天拆除手术切口缝线,或根据病情酌情延长拆线时间。

5.根据患者病情,必要时复查心、肺功能,行认知功能评定。

(十)出院标准。

1.患者病情稳定,生命体征平稳。

2.体温正常,各项化验无明显异常,手术切口愈合良好。

3.复查全脑血管DSA显示动脉瘤夹闭满意。

4.仍处于昏迷状态的患者,如生命体征平稳,经评估不能短时间恢复者,没有需要住院处理的并发症和/或合并症,可以转院继续康复治疗。

(十一)变异及原因分析。

1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症,严重者或其他情况需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。

2.术后神经系统感染和神经血管损伤等,导致住院时间延长。

3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、大脑中动脉动脉瘤临床路径表单

适用对象:第一诊断为大脑中动脉动脉瘤(ICD-10:I67.108 /Q28.3)

额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术(ICD-9-CM-3:39.51)

患者姓名:             性别:      年龄:      门诊号:          住院号:          

住院日期:     年  月  日    出院日期:       年  月   日    标准住院日:≤13天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主要诊疗工作

  • 病史采集,体格检查
  • 完成病历书写
  • 完善检查
  • 预约术前检查
  • 向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险
  • 待术前检查回报
  • 上级医师查房,对患者病情及术前检查准备情况进行评估,必要时请相关科室会诊
  • 完成病程记录
  • 待术前检查回报
  • 完成病程记录

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 饮食
  • 监测血压
  • 必要时给予通便药物
  • 必要时保证睡眠药物

临时医嘱:

  • 血常规、血型,尿常规
  • 凝血功能
  • 肝肾功能、血电解质、血糖
  • 感染性疾病筛查
  • 胸部X线平片,心电图
  • 预约DSA检查、头颅CT
  • 复杂动脉瘤行CTA或3D-DSA检查
  • 必要时查心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 饮食
  • 必要时给予通便药物
  • 必要时给予保证睡眠药物

 

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 饮食
  • 必要时给予通便药物
  • 必要时给予保证睡眠药物

 

主要护理工作

  • 入院评估,完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字
  • 遵医嘱给药
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 协助完成手术前检查
  • 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 遵医嘱给药
  • 遵医嘱完成手术前化验标本留取
  • 协助完成手术前检查
  • 心理护理及基础护理
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 遵医嘱给药
  • 遵医嘱完成手术前化验标本留取
  • 协助完成手术前检查
  • 心理护理及基础护理

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

时间

住院第4天

住院第5天

(手术当天)

住院第6天

(术后第1天)

主要诊疗工作

  • 汇总辅助检查结果
  • 术者查房
  • 根据术前检查结果,进行术前讨论, 明确诊断,决定术式,制定治疗方案
  • 向患者和/或家属交代病情,并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等
  • 完成相关病程记录
  • 手术室内核对患者信息无误
  • 全麻下行额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术
  • 完成手术记录和术后记录
  • 观察患者生命体征
  • 观察神经系统症状与体征
  • 完成病程记录
  • 切口换药
  • 复查血常规、肝肾功能及血电解质

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术前禁食水
  • 通知家属
  • 必要时给予通便药物
  • 必要时给予保证睡眠药物

临时医嘱:

  • 备皮、剃头
  • 麻醉科会诊
  • 抗菌药物皮试
  • 根据手术情况备血

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 禁食水
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
  • 多参数心电监护
  • 吸氧
  • 常规补液治疗
  • 预防血管痉挛治疗
  • 必要时给予抑酸药物
  • 必要时给予预防癫痫
  • 预防感染
  • 必要时降颅压治疗
  • 必要时预防深静脉血栓、肺炎等并发症
  • 酌情使用激素

临时医嘱:

  • 血常规
  • 血气分析
  • 肾功能及血电解质

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 流食
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
  • 常规补液治疗
  • 预防血管痉挛治疗
  • 必要时给予抑酸
  • 必要时给予预防癫痫治疗
  • 必要时降颅压治疗
  • 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症
  • 酌情使用激素

临时医嘱:

  • 换药
  • 血常规
  • 肝肾功能及血电解质

主要护理工作

  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 术前宣教
  • 完成术前准备
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 心理护理及基础护理
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 心理护理及基础护理
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 协助患者功能锻炼
  • 完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

时间

住院第7天

(术后第2天)

住院第8天

(术后第3天)

住院第9天

(术后第4天)

住院第10天

(术后第5天)

主要诊疗工作

  • 复查头颅CT,评价检查结果
  • 完成病程记录
  • 完成病程记录
  • 嘱患者在床上坐起锻炼

 

  • 嘱患者离床活动
  • 预约全脑DSA或CTA

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 半流食
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
  • 常规补液治疗
  • 预防血管痉挛治疗
  • 必要时给予抑酸药物
  • 必要时给予预防癫痫治疗
  • 必要时给予降颅压治疗
  • 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症

临时医嘱:

  • 头颅CT
  • 必要时肝肾功能及血电解质

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 半流食
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
  • 常规补液治疗
  • 预防血管痉挛治疗
  • 必要时给予抑酸药物
  • 必要时给予预防癫痫治疗
  • 必要时给予降颅压治疗
  • 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症

临时医嘱:

  • 必要时血常规
  • 必要时肾功能及血电解质

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 普食
  • 常规补液治疗
  • 预防血管痉挛治疗
  • 必要时给予抑酸药物
  • 必要时给予预防癫痫治疗
  • 必要时给予降颅压治疗
  • 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症

临时医嘱:

  • 必要时血常规
  • 必要时肾功能及血电解质

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 普食
  • 预防血管痉挛治疗
  • 必要时给予预防癫痫治疗
  • 必要时给予降颅压治疗

临时医嘱:

  • 预约全脑DSA或CTA
  • 禁食水

主要护理工作

  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 协助患者功能锻炼
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 术后宣教及用药指导
  • 协助患者功能锻炼
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、手术切口情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 指导患者功能锻炼
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 协助患者功能锻炼
  • DSA术前准备及指导
  • 完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

时间

住院第11天

(术后第6天)

住院第12天

(术后第7天)

住院第13天

(术后第8天)

主要诊疗工作

  • DSA或CTA检查
  • 观察切口情况
  • 神经系统查体
  • 记录术后症状和体征变化
  • 完成病程记录
  • 切口换药、拆线
  • 复查血常规、肝肾功能及血电解质
  • 神经系统查体,对比手术前后症状、体征变化
  • 汇总术后辅助检查结果
  • 评估手术效果
  • 确定患者可以出院
  • 向患者交代出院注意事项、复查日期
  • 通知出院处
  • 开出院诊断书
  • 完成出院记录

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 普食
  • 预防血管痉挛治疗
  • 必要时给予预防癫痫治疗

长期医嘱:

  • 二级护理
  • 普食
  • 预防血管痉挛治疗
  • 必要时给予预防癫痫治疗

临时医嘱:

  • 拆线
  • 血常规
  • 肝肾功能及血电解质
  • 必要时行CT检查

主要护理工作

  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 指导患者功能锻炼
  • 进行出院指导
  • 完成护理记录
  • 完成出院指导
  • 帮助患者办理出院手续
  • 完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

颈内动脉动脉瘤临床路径

(2010年版)

 

一、颈内动脉动脉瘤临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为颈内动脉动脉瘤(ICD-10:I72.0/Q28.1)病情处于非急性期

     
用对象:行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术(ICD-9-CM-3: 39.51)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床表现:

(1)破裂动脉瘤:

①动脉瘤破裂出血症状:颈内动脉动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血(SAH)、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。其中SAH最为常见,典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等;

②动眼神经麻痹:表现为眼球外斜,瞳孔散大,对光反射缺失,多由颈内动脉-后交通动脉瘤引起;

③脑血管痉挛症状:症状通常逐渐发生,表现为精神异常或意识障碍,伴局灶性神经功能缺损;

④癫痫发作:可发生抽搐,多为大发作;

⑤脑积水:动脉瘤出血后,可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管,引起急性脑积水;或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍引起慢性脑积水。

(2)未破裂动脉瘤:可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等,也可无任何症状,经查体或其他原因偶然发现。

2.辅助检查:

(1)头颅CT:是SAH首选诊断方法,通过CT扫描还可评定以下方面:

①脑室大小:部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水;

②血肿,有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿;

③梗塞;

④脑池和脑沟中出血量:血管痉挛的重要预后因素;

⑤合并多发动脉瘤时,CT可以初步判断责任动脉瘤;

⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置:出血主要在鞍上池和侧裂,可考虑颈内动脉动脉瘤。

(2)CT脑血管造影(CTA):多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况,以及病变与骨性结构解剖关系。

(3)腰椎穿刺:SAH最敏感的检查方法,但目前不应当作为首选诊断方法。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血,故建议仅用于CT不能证实而临床高度怀疑的病例,应当使用较细的腰椎穿刺针,放出少量脑脊液(几毫升)即可。

(4)数字减影脑血管造影(DSA):目前是诊断颅内动脉瘤的“金标准”,大部分患者可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤,仅少数患者归于“不明原因SAH”。另外,DSA还可以显示是否存在血管痉挛及其程度。

(5)头颅MRI:对于大动脉瘤应当行头颅MRI检查。磁共振血管成像(MRA)可用于体检筛查动脉瘤。

(三)选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.诊断为颈内动脉动脉瘤,有明确手术适应征需手术治疗,手术方法为行额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术,不包括需颅内外动脉搭桥血流重建的病例。

2.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。

(四)标准住院日为≤13天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10: I72.0/Q28.1颈内动脉动脉瘤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)术前准备≤4天。

1.必需的检查项目:

  •  
  •  
  •  

(4)全脑血管造影DSA或CTA;

(5)头颅CT扫描。

2.根据患者病情,必要时行头颅MRI,心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

(八)手术日为入院后≤5天。

1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。

2.手术方式:额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术。

3.手术置入物:动脉瘤夹,硬脑膜修复材料,颅骨固定材料,动脉瘤包裹材料,引流系统。

4.术中用药:抗菌药物、抗血管痉挛药物,酌情使用激素及抗癫痫药物。

5.输血:根据手术失血情况决定。

(九)术后住院恢复8天。

1.必须复查的检查项目:全脑血管造影DSA或CTA,头颅CT扫描;化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。

2.术后用药:抗血管痉挛药物、抗菌药物,酌情使用抗癫痫药物、脱水药、激素等。

3.每2-3天手术切口换药1次。

4.术后7天拆除手术切口缝线,或根据病情酌情延长拆线时间。

5.根据患者病情,必要时复查心、肺功能,行认知功能评定。

(十)出院标准。

1.患者病情稳定,生命体征平稳。

2.体温正常,各项化验无明显异常,手术切口愈合良好。

3.复查全脑血管DSA显示动脉瘤夹闭满意。

4.仍处于昏迷状态的患者,如生命体征平稳,经评估不能短时间恢复者,没有需要住院处理的并发症和/或合并症,可以转院继续康复治疗。

(十一)变异及原因分析。

1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症,严重者或其他情况需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。

2.术后神经系统感染和神经血管损伤等,导致住院时间延长。

3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、颈内动脉动脉瘤临床路径表单

适用对象:第一诊断为颈内动脉动脉瘤(ICD-10: I72.0/Q28.1 )

额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术(ICD-9-CM-3: 39.51 )

患者姓名:             性别:      年龄:      门诊号:          住院号:          

住院日期:     年  月  日    出院日期:       年  月   日   标准住院日:≤13天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主要诊疗工作

  • 病史采集,体格检查
  • 完成病历书写
  • 完善检查
  • 预约术前检查
  • 向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险
  • 待术前检查回报
  • 上级医师查房,对患者病情及术前检查准备情况进行评估,必要时请相关科室会诊
  • 完成病程记录
  • 待术前检查回报
  • 完成病程记录

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 饮食
  • 监测血压
  • 必要时给予通便药物
  • 必要时保证睡眠药物

临时医嘱:

  • 血常规、血型,尿常规
  • 凝血功能
  • 肝肾功能、血电解质、血糖
  • 感染性疾病筛查
  • 胸部X线平片,心电图
  • 预约DSA检查、头颅CT
  • 复杂动脉瘤行CTA或3D-DSA检查
  • 必要时查心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 饮食
  • 必要时给予通便药物
  • 必要时给予保证睡眠药物

 

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 饮食
  • 必要时给予通便药物
  • 必要时给予保证睡眠药物

 

主要护理工作

  • 入院评估,完成首次护理记录及护理安全告知书签字
  • 遵医嘱给药
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 协助完成手术前检查
  • 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 遵医嘱给药
  • 遵医嘱完成手术前化验标本留取
  • 协助完成手术前检查
  • 心理护理及基础护理
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 遵医嘱给药
  • 遵医嘱完成手术前化验标本留取
  • 协助完成手术前检查
  • 心理护理及基础护理

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

时间

住院第4天

住院第5天

(手术当天)

住院第6天

(术后第1天)

主要诊疗工作

  • 汇总辅助检查结果
  • 术者查房
  • 根据术前检查结果,进行术前讨论, 明确诊断,决定术式,制定治疗方案
  • 向患者和/或家属交代病情,并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等
  • 完成相关病程记录
  • 手术室内核对患者信息无误
  • 全麻下额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术
  • 完成手术记录和术后记录
  • 观察患者生命体征
  • 观察神经系统症状与体征
  • 完成病程记录
  • 切口换药
  • 复查血常规、肝肾功能及血电解质

重点医嘱

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术前禁食水
  • 通知家属
  • 必要时给予通便药物
  • 必要时给予保证睡眠药物

临时医嘱:

  • 备皮、剃头
  • 麻醉科会诊
  • 抗菌药物皮试
  • 根据手术情况备血

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 禁食水
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
  • 多参数心电监护
  • 吸氧
  • 常规补液治疗
  • 预防血管痉挛治疗
  • 必要时给予抑酸药物
  • 必要时给予预防癫痫
  • 预防感染
  • 必要时降颅压治疗
  • 必要时预防深静脉血栓、肺炎等并发症
  • 酌情使用激素

临时医嘱:

  • 血常规
  • 血气分析
  • 肾功能及血电解质

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 流食
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
  • 常规补液治疗
  • 预防血管痉挛治疗
  • 必要时给予抑酸
  • 必要时给予预防癫痫治疗
  • 必要时降颅压治疗
  • 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症
  • 酌情使用激素

临时医嘱:

  • 换药
  • 血常规
  • 肝肾功能及血电解质

主要护理工作

  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 术前宣教
  • 完成术前准备
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 心理护理及基础护理
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 心理护理及基础护理
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 协助患者功能锻炼
  • 完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

时间

住院第7天

(术后第2天)

住院第8天

(术后第3天)

住院第9天

(术后第4天)

住院第10天

(术后第5天)

主要诊疗工作

  • 复查头颅CT,评价检查结果
  • 完成病程记录
  • 完成病程记录
  • 嘱患者在床上坐起锻炼

 

  • 嘱患者离床活动
  • 预约全脑DSA或CTA

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 半流食
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
  • 常规补液治疗
  • 预防血管痉挛治疗
  • 必要时给予抑酸药物
  • 必要时给予预防癫痫治疗
  • 必要时给予必要时降颅压治疗
  • 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症

临时医嘱:

  • 头颅CT
  • 必要时肝肾功能及血电解质

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 半流食
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
  • 常规补液治疗
  • 预防血管痉挛治疗
  • 必要时给予抑酸药物
  • 必要时给予预防癫痫治疗
  • 必要时给予降颅压治疗
  • 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症

临时医嘱:

  • 必要时血常规
  • 必要时肾功能及血电解质

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 普食
  • 常规补液治疗
  • 预防血管痉挛治疗
  • 必要时给予抑酸药物
  • 必要时给予预防癫痫治疗
  • 必要时给予必要时降颅压治疗
  • 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症

临时医嘱:

  • 必要时血常规
  • 必要时肾功能及血电解质

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 普食
  • 预防血管痉挛治疗
  • 必要时给予预防癫痫治疗
  • 必要时给予必要时降颅压治疗

临时医嘱:

  • 预约全脑DSA或CTA
  • 禁食水

主要护理工作

  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 协助患者功能锻炼
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 术后宣教及用药指导
  • 协助患者功能锻炼
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、手术切口情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 指导患者功能锻炼
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 协助患者功能锻炼
  • DSA术前准备及指导
  • 完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

时间

住院第11天

(术后第6天)

住院第12天

(术后第7天)

住院第13天

(术后第8天)

主要诊疗工作

  • DSA或CTA检查
  • 观察切口情况
  • 神经系统查体
  • 记录术后症状和体征变化
  • 完成病程记录
  • 切口拆线
  • 切口换药
  • 复查血常规、肝肾功能及血电解质
  • 神经系统查体,对比手术前后症状、体征变化
  • 汇总术后辅助检查结果
  • 评估手术效果
  • 确定患者可以出院
  • 向患者交代出院注意事项、复查日期
  • 通知出院处
  • 开出院诊断书
  • 完成出院记录

重点医嘱

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 普食
  • 预防血管痉挛治疗
  • 必要时给予预防癫痫治疗

长期医嘱:

  • 二级护理
  • 普食
  • 预防血管痉挛治疗
  • 必要时给予预防癫痫治疗

临时医嘱:

  • 拆线
  • 血常规
  • 肝肾功能及血电解质
  • 必要时行CT检查
  • 出院通知
  • 出院带药

主要护理工作

  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 指导患者功能锻炼
  • 进行出院指导
  • 完成护理记录
  • 完成出院指导
  • 帮助患者办理出院手续
  • 完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

 

高血压脑出血外科治疗临床路径

(2010年版)

 

一、高血压脑出血临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为高血压脑出血(ICD-10:I61.902)。

行开颅血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.24)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床表现:

(1)明确的高血压病史;

(2)急性颅内压增高症状:常出现剧烈头痛、头晕及呕吐,严重患者可出现意识障碍;

(3)神经系统症状:根据不同的出血部位,可以出现一些相应部位的对应症状,出现不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、瞳孔改变等;

①壳核出血:高血压脑出血最好发部位,先出现对侧肢体偏瘫,严重时可进展为昏迷甚至死亡。

②丘脑出血:一般出现对侧半身感觉障碍,当内囊出血时也出现偏瘫症状。

③小脑出血:由于出血对脑干的直接压迫,患者先出现昏迷而非先出现偏瘫。

④脑叶出血:症状因血肿所在脑叶不同而有所差异,如额叶可出现对侧偏瘫,多发生于上肢,下肢和面部较轻;顶叶可出现对侧半身感觉障碍;枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲;颞叶出血如发生在优势半球,可出现语言不流利和听力障碍。

2.辅助检查:

(1)头颅CT扫描:是高血压脑出血的首选检查,明确出血部位和体积,血肿呈高密度影;

(2)头颅MRI扫描:不做为首选检查,有助于鉴别诊断。

(三)选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1. 开颅血肿清除术手术适应征:

(1)患者出现意识障碍,双侧瞳孔不等大等脑疝表现;

(2)幕上血肿量>30ml,中线结构移位>5mm,侧脑室受压明显;

(3)幕下血肿量>10ml,脑干或第四脑室受压明显;

(4)经内科保守治疗无效,血肿量逐渐增加,无手术绝对禁忌症。

2.禁忌症:

(1)有严重心脏病或严重肝肾功能不全等,全身情况差,不能耐受手术者;

(2)脑疝晚期。

3.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。

(四)标准住院日为≤21天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:I61.902 高血压脑出血疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。脑疝晚期患者不进入路径。

(六)术前准备(入院当天)。

1.必需的检查项目:

  •  
  •  
  •  

(4)头颅CT扫描。

2.根据患者病情,必要时DSA、MRI进行鉴别诊断。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟

(八)手术日为入院当天。

1.麻醉方式:全身麻醉。

2.手术方式:开颅血肿清除术。

3.手术置入物:硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流管系统。

4.术中用药:脱水药、降压药、抗菌药物,酌情使用抗癫痫药物及激素。

5.输血:根据手术失血情况决定。

(九)术后住院恢复≤20天。

1.必须复查的检查项目:术后24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT,了解颅内情况;化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质、血糖等。

2.根据患者病情,可行血气分析、胸部X线平片、B超等检查。

3.每2-3天手术切口换药1次。

4.术后7天拆除手术切口缝线,或根据病情酌情延长拆线时间。

5.术后根据患者病情,行气管切开术。

(十)出院标准。

1.患者病情稳定,生命体征平稳。

2.体温正常,与手术相关各项化验无明显异常。

3.手术切口愈合良好。

4.仍处于昏迷状态的患者,如生命体征平稳,经评估不能短时间恢复者,没有需要住院处理的并发症和/或合并症,可以转院继续康复治疗。

(十一)变异及原因分析。

1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症,严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。

2.术后切口、颅内感染,出现严重神经系统并发症,导致住院时间延长、费用增加。

3.术后继发其他内、外科疾病,如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等,需进一步诊治,导致住院时间延长。

 

 

    二、高血压脑出血临床路径表单

适用对象:第一诊断为高血压脑出血(ICD-10:I61.902)

开颅血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.24)

患者姓名:             性别:      年龄:      门诊号:          住院号:          

住院日期:     年  月  日    出院日期:       年  月   日    标准住院日:≤21天

时间

住院第1日

(手术当天)

住院第2日

(术后第1天)

住院第3日

(术后第2天)

住院第4日

(术后第3天)

主要诊疗工作

o 病史采集,体格检查

o 完成病历书写、相关检查

o 制定治疗方案

o 术前准备

o 向患者和/或家属交代病情,签手术知情同意书

o 准备急诊手术

o 临床观察神经系统功能情况

o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况

o 复查头CT,评价结果并行相应措施

o 复查血生化及血常规

o 根据病情考虑是否需要气管切开

o 观察切口敷料情况,伤口换药

o 完成病程记录

o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况

o 观察切口敷料情况,手术切口换药

o 如果有引流,观察引流液性状及引流量,若引流不多,应予以拔除

o 完成病程记录

o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况

o 观察切口敷料情况

o 完成病程记录

o 根据患者病情,考虑停用抗菌药物;有感染征象患者,根据药敏试验结果调整药物

长期医嘱:

o 一级护理

o 术前禁食水

o 监测血压

临时医嘱:

o 血常规、血型,尿常规

o 凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查

o 胸部X线平片,心电图

o 头颅CT

o 心、肺功能检查(酌情)

长期医嘱:

o 一级护理

o 术后流食或鼻饲肠道内营养

o 监测生命体征

o 脱水等对症支持治疗

 

临时医嘱:

o 头颅CT

o 血常规及血生化

长期医嘱:

o 一级护理

o 术后流食或鼻饲肠道内营养

o 监测生命体征

o 脱水等对症支持治疗

 

长期医嘱:

o 一级护理

o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养

o 监测生命体征

o 脱水等对症支持治疗

 

主要护理工作

o 入院宣教

o 观察患者一般状况及神经系统状况

o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

o 完成术前准备

o 观察患者一般状况及神经系统状况

o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

o 观察引流液性状及记量

o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

o 观察引流液性状及记量

o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

时间

住院第5日

(术后第4天)

住院第6日

(术后第5天)

住院第7日

(术后第6天)

住院第8日

(术后第7天)

主要诊疗工作

o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况

o 观察切口敷料情况,手术切口换药

o 完成病程记录

o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况

o 观察切口敷料情况

o 完成病程记录

o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况

o 观察切口敷料情况

o 完成病程记录

o 根据切口情况予以拆线

o 临床观察神经功能恢复情况

o 复查头部CT

o 完成病程记录

长期医嘱:

o 一级护理

o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养

o 监测生命体征

o 脱水对症支持治疗

 

长期医嘱:

o 一级护理

o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养

o 监测生命体征

o 脱水对症支持治疗

 

长期医嘱:

o 一级护理

o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养

o 监测生命体征

o 脱水对症支持治疗

 

长期医嘱:

o 一级或二级护理

o 术后普食或继续肠道内营养

临时医嘱:

o 血常规、肝肾功能、凝血功能

o 头颅CT

主要护理工作

o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间

住院第9日

(术后第8天)

住院第10日

(术后第9天)

住院第11日

(术后第10天)

住院第12日

(术后第11天)

主要诊疗工作

o 临床观察神经功能恢复情况

o 完成病程记录

o 查看化验结果

 

o 临床观察神经功能恢复情况

o 观察切口情况

o 完成病程记录

o 临床观察神经功能恢复情况

o 完成病程记录

o 临床观察神经功能恢复情况

o 完成病程记录

长期医嘱:

o 一级或二级护理

o 术后普食或继续肠道内营养

 

长期医嘱:

o 一级或二级护理

o 术后普食或继续肠道内营养

 

长期医嘱:

o 一级或二级护理

o 术后普食或继续肠道内营养

 

长期医嘱:

o 一级或二级护理

o 术后普食或继续肠道内营养

 

主要护理工作

o 观察患者一般状况

o 观察神经系统功能恢复情况

o 如果病情允许患者可下床活动

o 观察患者一般状况及切口情况

o 观察神经系统功能恢复情况

o 如果病情允许患者可下床活动

o 观察患者一般状况及切口情况

o 观察神经系统功能恢复情况

o 如果病情允许患者可下床活动

o 观察患者一般状况及切口情况

o 观察神经系统功能恢复情况

o 如果病情允许患者可下床活动

病情变异记录

o无o有,原因

1.

2.

o无o有,原因

1.

2.

o无o有,原因

1.

2.

o无o有,原因

1.

2.

护士签名

 

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间

住院第13日

(术后第12天)

住院第14日

(术后第13天)

住院第15日

(术后第14天)

住院第16日

(术后第15天)

主要诊疗工作

o 临床观察神经功能恢复情况

o 完成病程记录

o 临床观察神经功能恢复情况

o 完成病程记录

o 临床观察神经功能恢复情况

o 复查头颅CT

o 复查实验室检查,如血常规、血生化、肝肾功能

o 完成病程记录

o 临床观察神经功能恢复情况

o 评估头颅CT结果

o 查看实验室检查结果

o 完成病程记录

长期医嘱:

o 一级或二级护理

o 术后普食或继续肠道内营养

 

长期医嘱:

o 一级或二级护理

o 术后普食或继续肠道内营养

 

长期医嘱:

o 一级或二级护理

o 术后普食或继续肠道内营养

短期医嘱:

o 头颅CT

o 血常规

o 血生化、肝肾功能

长期医嘱:

o 一级或二级护理

o 术后普食或继续肠道内营养

 

主要护理工作

o 观察患者一般状况及切口情况

o 观察神经系统功能恢复情况

o 如果病情允许患者可下床活动

o 观察患者一般状况及切口情况

o 观察神经系统功能恢复情况

o 如果病情允许患者可下床活动

o 观察患者一般状况及切口情况

o 观察神经系统功能恢复情况

o 如果病情允许患者可下床活动

o 观察患者一般状况及切口情况

o 观察神经系统功能恢复情况

o 如果病情允许患者可下床活动

病情变异记录

o无o有,原因

1.

2.

o无o有,原因

1.

2.

o无o有,原因

1.

2.

o无o有,原因

1.

2.

护士签名

 

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间

住院第17日

(术后第16天)

住院第18日

(术后第17天)

住院第19日

(术后第18天)

住院第20日

(术后第19天)

住院第21日

(术后第20天)

主要诊疗工作

o 临床观察神经功能恢复情况

o 完成病程记录

o 临床观察神经功能恢复情况

o 完成病程记录

o 临床观察神经功能恢复情况

o 完成病程记录

o 临床观察神经功能恢复情况

o 完成病程记录

o 确定患者能否出院

o 向患者交代出院注意事项、复查日期

o 通知出院处

o 开出院诊断书

o 完成出院记录

长期医嘱:

o 一级或二级护理

o 术后普食或继续肠道内营养

 

 

长期医嘱:

o 一级或二级护理

o 术后普食或继续肠道内营养

 

 

长期医嘱:

o 一级或二级护理

o 术后普食或继续肠道内营养

 

 

长期医嘱:

o 一级或二级护理

o 术后普食或继续肠道内营养

 

 

o 通知出院

主要护理工作

o 观察患者一般状况及切口情况

o 观察神经系统功能恢复情况

o 如果病情允许患者可下床活动

o 观察患者一般状况及切口情况

o 观察神经系统功能恢复情况

o 如果病情允许患者可下床活动

o 观察患者一般状况及切口情况

o 观察神经系统功能恢复情况

o 如果病情允许患者可下床活动

o 观察患者一般状况及切口情况

o 观察神经系统功能恢复情况

o 如果病情允许患者可下床活动

o 帮助患者办理出院手续

病情变异记录

o无o有,原因

1.

2.

o无o有,原因

1.

2.

o无o有,原因

1.

2.

o无o有,原因

1.

2.

o无o有,原因

1.

2.

护士签名

 

 

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

大脑半球胶质瘤临床路径

(2010年版)

 

一、大脑半球胶质瘤临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为大脑半球胶质瘤(ICD-10 :C71/D43.0-D43.2)

行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术(ICD -9-CM-3:01.52-01.59)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床表现:依病变所在部位及性质不同而表现各异;肿瘤体积增大或周围水肿引起慢性颅压增高表现,主要为头痛、恶心、呕吐等;肿瘤位于大脑半球,位于功能区或其附近,可早期出现神经系统定位体征:

(1)精神症状:主要表现有人格改变和记忆力减退,如反应迟钝、生活懒散、近记忆力减退、判断能力差;亦可有脾气暴躁、易激动或欣快等;

(2)癫痫发作:包括全身性及局限性发作。发作多由一侧肢体开始的抽搐,部分患者表现为发作性感觉异常;

(3)锥体束损伤:肿瘤对侧半身或单一肢体力弱渐瘫痪。病初为一侧腹壁反射减弱或消失。继而病变对侧腱反射亢进、肌张力增加和病理反射阳性;

(4)感觉异常:主要表现为皮质觉障碍,如肿瘤对侧肢体的关节位置觉、两点辨别觉、图形觉、实体感觉等障碍;

(5)失语和视野改变:如肿瘤位于优势半球额下回后部和颞枕叶深部,可出现相应表现。

2.辅助检查:主要依据CT、MRI,多数低级别胶质瘤的CT、MRI检查显示病灶不增强,CT扫描通常表现为低密度,MRI的T1加权像为低信号;一些恶性胶质瘤表现为可被强化,T2加权像为高信号且范围超过肿瘤的边界;胶质母细胞瘤环形增强,中央为坏死区域。

为进一步术前评估,根据患者病情可行磁共振波谱(MRS)、功能磁共振(fMRI)、正电子发射计算机断层显像(PET)、弥散张量成像(DTI)、弥散成像(DWI)、脑磁图(MEG)、脑电图、电生理等检查。

(三)选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床诊断为大脑半球胶质瘤,有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗,手术方法为幕上开颅肿瘤切除术。

2.低级别(I-II级)大脑半球胶质瘤,下列情况应当考虑手术治疗:

(1)临床和影像学资料不能获得确切诊断的患者,建议行手术活检或部分切除以确立诊断;

(2)肿瘤巨大或占位效应明显,有导致脑疝的可能;

(3)治疗难治性癫痫;

(4)为推迟辅助性治疗及其对儿童的副作用(尤其是年龄小于5岁的患儿);

(5)对于大多数侵润生长的大脑半球胶质瘤外科手术无法治愈,这些肿瘤中多数不能完全切除,在条件允许的情况下尽量切除肿瘤可改善预后。

3.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。

(四)标准住院日为≤14天。

(五)进入路径标准。

1第一诊断必须符合(ICD10 :C71/D43.0-D43.2)大脑半球胶质瘤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)术前准备3天。

1.必需的检查项目:

  •  
  •  
  •  

(4)头颅CT;

(5)头颅MRI

2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查:如视力视野检查,脑电图、脑皮层/脑干诱发电位等检查。

3.根据患者病情,必要时行心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定;为进一步完善术前评估,可行MRS、fMRI、PET、DTI、DWI、MEG等检查。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.预防性使用抗菌药物,时间为术前30分钟。

(八)手术日为入院后≤4天。

1.麻醉方式:全身麻醉。

2.手术方式:幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术;根据患者病情,术中可选用手术相关设备包括:神经导航系统、神经电生理监测、B型超声波探查、超声吸引器系统等。

3.手术置入物:颅骨、硬脑膜修复材料,颅骨固定材料,止血材料、引流管系统。

4.术中用药:激素、脱水药、抗菌药物,关颅时应用抗癫痫药物。

5.输血:根据手术失血情况决定。

6.术中快速冰冻病理检查。

7.建议行病理肿瘤分子标记物检测。

(九)术后住院恢复10天。

1.必须复查的检查项目:头颅CT、MRI扫描,血常规、肝肾功能、血电解质;根据术前情况酌情复查视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位等检查。

2.术后用药:抗癫痫药物、脱水药、激素等。

(十)出院标准。

1.患者病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好;生命体征平稳。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症

(十一)变异及原因分析。

1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症,严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。

2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合、颅内感染和神经血管损伤,导致住院时间延长、费用增加。

3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。

4.肿瘤位于重要功能区、累及重要血管或位于临近部位、或者肿瘤临近脑室,导致术后住院时间延长、费用增加。

5.若术中脑室开放、或肿瘤残腔大,根据术中情况需留置引流管,导致住院时间延长。

6.术后需行早期化疗,导致住院时间延长、费用增加。

 

 

二、大脑半球胶质瘤临床路径表单

适用对象:第一诊断为大脑半球胶质瘤(ICD-10 :C71/D43.0-D43.2)

幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.52-01.59)

患者姓名:             性别:      年龄:      门诊号:          住院号:          

住院日期:     年  月  日    出院日期:       年  月   日    标准住院日:≤14天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主要诊疗工作

  • 病史采集,体格检查
  • 完成病历书写
  • 完善检查
  • 预约影像学检查
  • 视情况预约脑电图、视力视野,皮层/脑干诱发电位等检查
  • 向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险
  • 汇总辅助检查结果
  • 上级医师查房,对患者病情及术前检查准备情况进行评估,必要时请相关科室会诊
  • 完善术前准备
  • 术者查房
  • 根据术前检查结果,进行术前讨论, 明确诊断,决定术式,制定治疗方案
  • 向患者和/或家属交代病情,并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 饮食

临时医嘱:

  • 血常规、血型,尿常规
  • 凝血功能
  • 肝肾功能、血电解质、血糖
  • 感染性疾病筛查
  • 胸部X线平片,心电图
  • 头颅MRI
  • 脑电图、视力视野,皮层/脑干诱发电位等检查
  • 必要时查心、肺功能

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 饮食

 

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 术前禁食水

 

临时医嘱:

  • 备皮、剃头
  • 麻醉科会诊
  • 抗菌药物皮试
  • 根据手术情况备血
  • 通知家属

 

主要护理工作

  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 入院护理评估及入院宣教
  • 观察神志、瞳孔及生命体征
  • 完成首次护理记录
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 心理护理及基础护理

 

  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 术前宣教
  • 完成术前准备
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 心理护理及基础护理
  • 完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

时间

住院第4天

(手术当天)

住院第5天

(术后第1天)

住院第6天

(术后第2天)

主要诊疗工作

  • 手术室内核对患者信息无误
  • 全麻下幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术
  • 完成手术记录和术后记录
  • 根据病情手术完成4-6小时急诊头颅CT检查,评价结果后采取相应措施
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
  • 观察患者四肢活动及语言情况及其他神经系统体征
  • 切口换药,观察手术切口情况,有无脑脊液漏
  • 复查血常规、肝肾功能及血电解质
  • 预约头颅MRI检查
  • 完成病程记录
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
  • 观察患者四肢活动及语言情况及其他神经系统体征
  • 评价实验室结果
  • 完成病程记录

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 禁食水
  • 多参数心电监护
  • 吸氧
  • 脱水治疗

临时医嘱:

  • 预防感染、抑酸和抗癫痫治疗
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
  • 头颅CT

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 流食

临时医嘱:

  • 换药
  • 血常规
  • 肝肾功能及血电解质
  • 头颅MRI

 

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 半流食

临时医嘱:

  • 视情况预约视力视野、脑电图、皮层/脑干诱发电位检查

主要护理工作

  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 完成护理记录

 

  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

时间

住院第7天

(术后第3天)

住院第8天

(术后第4天)

住院第9天

(术后第5天)

住院第10天

(术后第6天)

主要诊疗工作

  • 观察患者四肢活动、语言情况及其他神经系统体征
  • 观察切口愈合情况
  • 复查血常规
  • 复查肝肾功能及血电解质
  • 记录病程

 

  • 嘱患者在床上坐起锻炼
  • 伤口换药
  • 嘱患者在床上坐起锻炼
  • 评价术后化验检查

 

  • 嘱患者离床活动
  • 观察切口情况
  • 神经系统查体
  • 记录术后症状和体征变化,完成病程记录

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 半流食
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

临时医嘱:

  • 血常规
  • 肝肾功能及血电解质

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 普食

临时医嘱:

  • 换药

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 普食

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 普食

主要护理工作

  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 术后宣教及用药指导
  • 协助患者功能锻炼
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 协助患者功能锻炼
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理

协助患者功能锻炼

  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 协助患者功能锻炼

 

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

时间

住院第11天

(术后第7天)

住院第12天

(术后第8天)

住院第13天

(术后第9天)

住院第14天

(术后第10天)

主要诊疗工作

  • 切口换药、拆线
  • 复查血常规、肝肾功能及血电解质
  • 停用脱水药物
  • 观察神经系统体征变化
  • 神经系统查体,对比手术前后症状、体征变化
  • 汇总术后辅助检查结果    
  • 评估手术效果
  • 确定患者可以出院
  • 向患者交代出院注意事项、复查日期
  • 向患者交代进一步的专科放疗和/或化疗
  • 通知出院处
  • 开出院诊断书
  • 完成出院记录

长期医嘱:

  • 二级护理
  • 普食

临时医嘱:

  • 拆线
  • 血常规
  • 肝肾功能及血电解质

长期医嘱:

  • 二级护理
  • 普食

长期医嘱:

  • 三级护理
  • 普食

临时医嘱:

  • 出院通知
  • 出院带药

主要护理工作

  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 协助患者功能锻炼
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察手术切口敷料情况
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 协助患者功能锻炼
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察手术切口敷料情况
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 进行出院指导
  • 协助患者功能锻炼
  • 完成出院指导
  • 帮助患者办理出院手续
  • □完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

大脑凸面脑膜瘤临床路径

(2010年版)

 

一、大脑凸面脑膜瘤临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为大脑凸面脑膜瘤(ICD-10:D32.0)。

行开颅大脑凸面脑膜瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.51)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床表现:

(1)病史:病程一般较长,许多患者主要表现为不同程度的头痛、精神障碍,部分患者因头外伤或其他原因,经头颅CT检查偶然发现;

(2)颅高压症状:症状可很轻微,如眼底视盘水肿,但头痛不剧烈。当失代偿时,病情可迅速恶化;

(3)局灶性症状:根据肿瘤生长部位及临近结构的不同,可出现不同的神经功能障碍表现,如:位于额叶或顶叶的脑膜瘤易产生刺激症状,引起癫痫发作,以局限运动性发作常见,表现为面部和手脚抽搐,部分患者可表现为Jackson癫痫,感觉性发作少见。有的患者仅表现为眼前闪光,需仔细询问病史方可发现;

(4)局部神经功能缺失:以肢体运动、感觉障碍多见,肿瘤位于颞区或后区时因视路受压出现视野改变,优势半球的肿瘤还可导致语言障碍。

2.辅助检查:

(1)头颅CT:病变密度均匀,可被明显强化,肿瘤基底宽,附着于硬脑膜上,可伴有钙化,另可见局部颅骨骨质改变。

(2)头颅MRI:一般表现为等或稍长T1、T2信号影,注射造影剂后60%-70%的大脑凸面脑膜瘤,其基底部硬脑膜会出现条形增强带——“脑膜尾征”,为其较特异的影像特点。

(3)根据患者情况,可选择行以下检查:

①脑电图检查:目前主要用于癫痫患者术前、术后评估;

②DSA:可了解肿瘤的血运情况和供血动脉的来源,以及静脉引流情况;

③行2D-TOF和3D-CE-MRV检查,了解颅内静脉系统情况。

(三)选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床诊断为大脑凸面脑膜瘤,有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗,手术方法为开颅幕上凸面脑膜瘤切除术,必要时术中行脑电监测。

2.患者一般情况好,无高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍等严重器质性病变,能够耐受全麻手术。

3.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。

(四)标准住院日为≤14天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:D32.0大脑凸面脑膜瘤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)术前准备(术前评估)≤3天。

1.必需的检查项目:

  •  
  •  
  •  

(4)头颅CT,包含病变区域骨窗像薄层扫描;

(5)头颅MRI;

(6)电生理功能检查;

(7)认知功能评定。

2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查:如视力视野检查等检查,建议行DSA、CE-MRV,功能区DTI检查,明确肿瘤与颅内血管关系。

3.根据患者病情或年龄>65岁,行心、肺功能检查。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。

(八)手术日为入院第4天。

1.麻醉方式:全身麻醉。

2.手术方式:开颅大脑凸面脑膜瘤切除术;根据患者病情,术中可选用手术相关设备包括:神经导航系统、神经电生理监测、超声吸引器系统等。

3.手术置入物:颅骨、硬脑膜修复材料,颅骨固定材料,止血材料、引流管系统。

4.术中用药:激素、脱水药、抗菌药物。

5.输血:根据手术失血情况决定。

(九)术后住院恢复≤10天。

1.必须复查的检查项目:头颅CT、MRI扫描,血常规、肝肾功能、血电解质。

2.根据患者病情,可选择检查:视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位、心肺功能检查、神经电生理检查、认知功能评定。

3.术后用药:抗癫痫药物、脱水药、激素。

(十)出院标准。

1.患者病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好;生命体征平稳。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

(十一)变异及原因分析。

1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症,严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。

2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合,颅内感染和神经血管损伤,导致住院时间延长、费用增加。

3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。

 

二、大脑凸面脑膜瘤临床路径表单

适用对象:第一诊断为大脑凸面脑膜瘤(ICD-10:D32.0)

大脑凸面脑膜瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.51)

患者姓名:             性别:      年龄:      门诊号:          住院号:          

住院日期:     年  月  日    出院日期:       年  月   日    标准住院日:≤14天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

 

主要诊疗工作

  • 询问病史及体格检查
  • 完成病历书写
  • 开化验单
  • 上级医师查房与术前评估
  • 初步确定手术方式和日期
  • 向患者和家属交代围手术期注意事项、自费协议书、委托书
  • 依据体检,进行相关的术前检查
  • 完成必要的相关科室会诊
  • 上级医师查房,术前讨论
  • 完成术前准备与术前评估
  • 完成术前小结,术前讨论记录
  • 汇总辅助检查结果
  • 术者查房,完成相关病程记录
  • 根据术前检查结果,进行术前讨论,明确诊断,决定术式,制定治疗方案
  • 向患者和/或家属交代病情,并签署手术知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等

 

长期医嘱:

  • 二级护理
  • 普食

临时医嘱:

  • 神经系统专科查体(四肢肌力检查,瞳孔眼底检查,步态检查等)
  • 化验检查(血、尿常规,血型,肝肾功能及血电解质,感染性疾病筛查,凝血功能),心电图,胸片
  • MRI平扫加强化(冠、矢、轴),酌情行功能磁共振fMRI检查,病变区域颅骨质薄层CT扫描(冠、轴)
  • 脑电生理神经功能临床检查(脑电图)
  • 心、肺功能(视患者情况而定)
  • 心理智力情感检查

长期医嘱:

  • 二级护理
  • 普食
  • 患者既往基础用药

临时医嘱:

  • 在局麻/全麻下行全脑DSA造影(必要时栓塞)
  • 皮质醇激素(根据术前瘤周水肿情况定)
  • 一次性导尿包
  • 其他特殊医嘱

 

长期医嘱:

  • 二级护理
  • 术前禁食水
  • 通知家属
  • 预防癫痫药物(有症状者)
  • 通便药物

临时医嘱:

  • 备皮
  • 麻醉科会诊
  • 抗菌药物皮试
  • 根据手术情况备血
  • 术前医嘱:明日全麻下行大脑凸面脑膜瘤切除术

 

主要护理工作

  • 入院护理评估及入院宣教
  • 观察神志、瞳孔及生命体征
  • 完成首次护理记录
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 全脑DSA检查前准备及宣教
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 术前宣教
  • 完成术前准备
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 心理护理及基础护理
  • 完成护理记录

 

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

 

护士签名

 

 

 

 

医生签字

 

 

 

 

时间

住院第4天

(手术日)

住院第5天

(术后第1天)

住院第6天

(术后第2天)

 

主要诊疗工作

  • 手术
  • 术前核对患者、疾病、病变部位
  • 术中监测:电生理监测
  • 术者完成手术记录
  • 完成术后病程
  • 上级医师查房
  • 向患者及家属交代手术情况及术后情况,嘱咐注意事项
  • 观察术后病情变化
  • 上级医师查房,注意病情变化
  • 完成常规病历书写
  • 根据引流情况决定是否拔除引流管
  • 注意体温、血象变化,必要时行腰椎穿刺,送脑脊液化验
  • 注意有无意识障碍、呼吸障碍、偏瘫等(对症处理)
  • 注意脑神经有无受损(有无面瘫、面部麻木感、听力受损、饮水呛咳)(对症处理)
  • 复查头部CT,排除颅内出血和明确术后脑水肿的情况
  • 换药
  • 注意病情变化
  • 注意是否有发热、脑脊液漏等
  • 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液
  • 完成病程记录

 

长期医嘱:

  • 生命体征监测
  • 多功能监护,吸氧
  • 可进流食(无术后功能障碍者)/胃管鼻饲(有吞咽功能障碍者)
  • 接引流(术中置放引流者)
  • 补液
  • 抗菌药物,激素,抑酸等药物
  • 神经营养药(必要时)
  • 控制血压和血糖等内科用药

临时医嘱:

  • 止血,镇痛,止吐
  • 查血常规

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 流食
  • 控制血压和血糖
  • 激素、抗癫痫药、抗菌药物

临时医嘱:

  • 补液(酌情)
  • 拔除引流管(如术中置放)
  • 头颅CT
  • 换药
  • 查血常规,肝肾功能及血电解质,凝血功能,血气等,酌情对症处理

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 半流食
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
  • 常规补液治疗
  • 预防血管痉挛治疗
  • 抑酸
  • 预防癫痫治疗
  • 必要时降颅压治疗
  • 预防深静脉血栓、肺炎等并发症

临时医嘱:

  • 必要时肝肾功能及血电解质

 

主要护理工作

  • 观察患者一般状况及神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
  • 有引流管者观察引流液性状及记量
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况及神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
  • 有引流管者观察引流液性状及记量
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况及神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 进行术后宣教及用药指导
  • 完成护理记录

 

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

 

护士签名

 

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

时间

住院第7天

(术后第3天)

住院第8天

(术后第4天)

住院第9天

(术后第5天)

住院第10天

(术后第6天)

 

主要诊疗工作

  • 上级医师查房,注意病情变化
  • 注意是否有发热、脑脊液漏等
  • 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液
  • 完成病历书写
  • 调整激素用量,逐渐减量
  • 注意患者的意识和精神状态变化,是否伴有脑神经功能障碍,必要时尽早行康复训练
  • 切口换药,注意有无皮下积液,必要时加压包扎
  • 复查头颅MRI,明确肿瘤是否切除完全
  • 注意病情变化
  • 注意是否有发热、脑脊液漏等
  • 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液
  • 完成病历书写
  • 注意患者的意识和精神状态变化,是否伴有脑神经功能障碍,必要时尽早行康复训练
  • 上级医师查房,注意病情变化
  • 注意是否有发热、脑脊液漏等
  • 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液
  • 完成病历书写
  • 注意患者的意识和精神状态变化,是否伴有脑神经功能障碍,必要时尽早行康复训练
  • 切口换药,注意有无皮下积液,必要时加压包扎
  • 注意病情变化
  • 注意是否有发热、脑脊液漏等
  • 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液
  • 完成病历书写

 

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 半流食/普食
  • 调整激素用量,逐渐减量
  • 控制血压和血糖

临时医嘱:

  • 换药
  • 腰椎穿刺测压、放液(必要时)

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 半流食/普食
  • 调整激素用量,逐渐减量
  • 控制血压和血糖

临时医嘱:

  • 腰椎穿刺测压、放液(必要时)

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 半流食/普食
  • 调整激素用量,逐渐减量
  • 控制血压和血糖

临时医嘱:

  • 换药
  • 腰椎穿刺测压、放液(必要时)

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 半流食/普食
  • 调整激素用量,逐渐减量
  • 控制血压和血糖

临时医嘱:

  • 腰椎穿刺测压、放液(必要时)

 

主要护理工作

  • 观察患者一般状况及神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 完成护理记录
  • 指导术后患者功能锻炼
  • 观察患者一般状况及神经系统状况
  • 观察患者神志、瞳孔及切口情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 指导术后患者功能锻炼
  • 观察患者一般状况及神经系统状况
  • 观察患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 指导术后患者功能锻炼
  • 观察患者一般状况及神经系统状况
  • 观察患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 指导术后患者功能锻炼

 

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

 

护士签名

 

 

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

                       
 

 

时间

住院第11天

(术后第7天)

住院第12天

(术后第8天)

至住院第13天

(术后第9天)

至住院第14天

(术后第10天)

主要诊疗工作

  • 切口拆线
  • 切口换药
  • 复查血常规、肝肾功能及血电解质
  • 神经系统查体,对比手术前后症状、体征变化
  • 汇总术后辅助检查结果
  • 评估手术效果
  • 观察病情变化
  • 进行康复训练
  • 观察病情变化
  • 进行康复训练
  • 上级医师查房,进行切口愈合评估,明确有无手术并发症,肿瘤是否切除完全,是否需要进一步放疗,能否出院
  • 完成出院记录、病案首页、出院证明等
  • 向患者交代出院注意事项:复诊时间、地点、检查项目,紧急情况时的处理

 

长期医嘱:

  • 二级护理
  • 普食
  • 预防血管痉挛治疗
  • 预防癫痫治疗

临时医嘱:

  • 拆线
  • 血常规
  • 肝肾功能及血电解质
  • 必要时行CT检查

长期医嘱:

  • 二级护理
  • 普食

长期医嘱:

  • 三级护理
  • 普食

出院医嘱:

  • 出院带药
  • 康复治疗(酌情)
  • 残余肿瘤放射治疗(酌情)

主要护理工作

  • 观察患者一般状况及神经系统状况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 指导术后患者功能锻炼
  • 观察患者一般状况及神经系统状况
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 指导术后患者功能锻炼
  • 观察患者一般状况及神经系统状况
  • 预防并发症护理
  • 进行心理护理及基础护理
  • 指导术后患者功能锻炼
  • 进行出院指导
  • 完成出院指导
  • 指导患者办理出院手续
  • 完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

 

三叉神经良性肿瘤临床路径

(2010年版)

 

一、三叉神经良性肿瘤临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为三叉神经良性肿瘤(ICD-10:D33)。

行开颅三叉神经肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:04.07)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床表现:

(1)三叉神经症状:最多见,多为首发症状, 表现为患侧面部及口腔麻木感、痛觉减退、角膜反射迟钝或消失;,其次出现阵发性疼痛(三叉神经痛),疼痛常局限于三叉神经感觉根分布区,多以单侧牙痛或颜面、下颌、鼻旁疼痛起病,以后可逐渐出现咀嚼肌、颞肌无力或萎缩;

(2)临近结构受侵犯表现:包括颅神经、脑干、小脑受压迫产生的症状,如肿瘤位于颅后窝者可逐渐出现复视、周围性面肌麻痹和进行性耳聋,晚期可有小脑症状、颅内压增高和后组颅神经症状;位于颅中窝者可逐渐出现视力障碍、动眼神经麻痹、同侧眼球突出等症状;肿瘤骑跨于颅中、后窝者可引起对侧轻偏瘫及小脑症状;

(3)颅内压增高症状:头痛、呕吐等,由肿瘤体积增大引起。

2.辅助检查:

(1)头颅CT:肿瘤呈等密度或低密度卵圆形或哑铃形影像,常骑跨颅中、后窝,骨窗像可显示颅中窝或岩骨骨质破坏吸收;

(2)头颅MRI:肿瘤典型征象为骑跨颅中、后窝生长,边界清楚的哑铃形肿物;T1加权像呈低或等信号,T2加权像呈高或等信号,注射造影剂后可被强化,少数囊变者环形强化,瘤周一般无水肿。MRI可显示肿瘤与临近结构如脑干、海绵窦等的关系;

(3)颅神经电生理检查。

(三)选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床诊断为三叉神经良性肿瘤,有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗,手术方法是开颅三叉神经肿瘤切除术。

2.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。

(四)标准住院日为14-16天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:D33三叉神经良性肿瘤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)术前准备3天。

1.必需的检查项目:

  •  
  •  
  •  

(4)头颅CT、MRI;

(5)神经电生理检查:视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位、运动诱发电位、面肌电图;

(6)其他检查:纯音测听、视力视野、前庭功能检查。

2.根据患者病情,必要时行心肺功能检查、DTI、DWI检查和认知功能评定。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。

(八)手术日为入院第4天。

1.麻醉方式:全身麻醉。

2.手术方式:开颅三叉神经肿瘤切除术,术中行神经电生理监测,根据患者病情,可选用手术相关设备包括神经导航系统、超声吸引器系统等。

3.手术置入物:颅骨、硬脑膜修复材料、止血材料,颅骨固定材料。

4.术中用药:激素、脱水药、抗菌药物。

5.输血:根据手术失血情况决定。

(九)术后住院恢复12天。

1.必须复查的检查项目:头颅CT或MRI扫描,血常规、肝肾功能、血电解质等。

2.根据患者病情,必要时行心肺功能、认知功能评定,DTI、DWI、视力视野、神经电生理检查、纯音测听、前庭功能检查等检查。

3.术后用药:脱水药、激素、抗菌药物,可根据患者病情应用抗癫痫药物。

(十)出院标准。

1.患者病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好;生命体征平稳。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

(十一)变异及原因分析。

1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症,严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。

2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合、颅内感染和神经血管损伤,导致住院时间延长、费用增加。

3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。

 

二、三叉神经良性肿瘤临床路径表单

适用对象:第一诊断为三叉神经良性肿瘤(ICD-10:D33)

三叉神经肿瘤切除术(ICD-9-CM-3: 04.07)

患者姓名:             性别:      年龄:      门诊号:          住院号:          

住院日期:     年  月  日    出院日期:       年  月   日   标准住院日:14-16天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主要诊疗工作

  • 询问病史与体格检查
  • 完成病历书写
  • 开具各项化验检查申请单
  • 汇总辅助检查结果
  • 上级医师查房,对患者病情及术前检查准备情况进行评估
  • 完善术前准备
  • 上级医师查房,术者查房
  • 根据各项检查结果,完成术前准备与术前评估
  • 完成必要的相关科室会诊
  • 向患者及其家属交待围手术期注意事项
  • 签署手术知情同意书、家属授权委托书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉知情同意书等

长期医嘱:

  • 二级护理
  • 饮食

临时医嘱:

  • 血常规、尿常规、血型、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能
  • 感染性疾病筛查
  • 心电图、胸部X线平片
  • 颅底CT薄扫骨窗像
  • 头颅增强MRI
  • 颅神经及脑干诱发电位

长期医嘱:

  • 二级护理
  • 饮食

 

长期医嘱:

  • 二级护理
  • 饮食

临时医嘱:

  • 拟明日在全麻下行三叉神经肿瘤切除术
  • 术前禁食水
  • 头部备皮
  • 抗菌药物皮试
  • 其他特殊医嘱

主要护理工作

  • 入院宣教
  • 观察患者一般状况
  • 观察血压、体温
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况

 

  • 术前宣教及心理护理
  • 术前准备

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

时间

住院第4天

(手术日)

住院第5日

(术后第1天)

住院第6日

(术后第2天)

主要诊疗工作

  • 手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术部位
  • 手术
  • 完成术后病程记录和手术记录
  • 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项
  • 术者查房
  • 上级医师查房
  • 观察病情变化
  • 完成病程记录
  • 切口换药,注意观察切口渗出情况
  • 复查头颅CT或MRI

 

  • 观察病情变化
  • 完成病程记录
  • 根据病情复查头颅MRI或CT
  • 根据情况拔除引流(放引流者)

 

重点医嘱

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 吸氧
  • 禁食水
  • 生命体征监测
  • 心电监护
  • 抗菌药物
  • 激素
  • 抗癫痫药

临时医嘱:

  • 根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 禁食
  • 激素

临时医嘱:

  • 切口换药
  • 根据病情复查血常规或血生化
  • 头颅CT或MRI

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 流食/半流食
  • 根据病情及时停用激素等

临时医嘱:

  • 根据病情复查头颅CT或MRI

 

主要护理工作

  • 密切观察患者生命体征及病情变化
  • 术后心理护理及生活护理
  • 观察患者生命体征
  • 观察病情变化
  • 观察切口情况
  • 术后心理护理及生活护理
  • 观察患者一般状况及切口情况
  • 术后心理护理及生活护理
  • 指导患者适当下床活动

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间

住院第7日

(术后第3天)

住院第8日

(术后第4天)

住院第9天

(术后第5天)

住院第10天

(术后第6天)

主要诊疗工作

  • 上级医师查房
  • 观察病情变化
  • 完成病程记录
  • 复查头颅MRI或CT

 

  • 观察病情变化
  • 评估复查的影像学结果
  • 完成病程记录
  • 伤口换药

 

  • 嘱患者在床上坐起锻炼
  • 观察切口情况
  • 神经系统查体
  • 记录术后症状和体征变化
  • 嘱患者离床活动

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 半流食/普通饮食
  • 根据病情及时停用激素等

临时医嘱:

  • 根据病情需要下达
  • 头颅MRI

 

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 普通饮食
  • 根据病情及时停用激素等

临时医嘱:

  • 根据病情需要下达

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 普食

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 普食

主要护理工作

  • 观察患者一般状况及切口情况
  • 术后心理护理及生活护理
  • 指导患者适当下床活动
  • 观察患者一般状况及切口情况
  • 术后心理护理及生活护理
  • 指导患者适当下床活动
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 注意患者营养状况

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间

住院第11天

(术后第7天)

住院第12天

(术后第8天)

住院第13天

(术后第9天)

住院第14-16日

(术后第10-12天)

主要诊疗工作

  • 切口换药、拆线
  • 根据切口愈合情况酌情延长拆线时间
  • 复查血常规、肝肾功能及血电解质
  • 观察神经系统体征变化
  • 神经系统查体,对比手术前后症状、体征变化
  • 汇总术后辅助检查结果
  • 评估手术效果
  • 确定患者可以出院,通知患者及其家属出院
  • 向患者或家属交代出院后注意事项及复查日期
  • 完成出院记录
  • 开具出院诊断书

长期医嘱:

  • 二级护理
  • 普食

临时医嘱:

  • 拆线
  • 血常规
  • 肝肾功能及血电解质

长期医嘱:

  • 二级护理
  • 普食

 

长期医嘱:

  • 三级护理
  • 普食

临时医嘱:

  • 通知出院

主要护理工作

  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 注意患者营养状况
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 注意患者营养状况
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 注意患者营养状况
  • 出院宣教
  • 帮助患者办理出院手续

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

椎管内神经纤维瘤临床路径

(2010年版)

 

一、椎管内神经纤维瘤临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为椎管内神经纤维瘤(ICD-10:D32.1\D33.4)。

行后正中入路椎管内肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:03.4)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床表现:病变部位不同,临床表现存在差异。在疾病早期可出现神经根性刺激症状,夜间痛和平卧痛较为典型。可出现受压平面以下同侧肢体运动障碍、肌肉萎缩,对侧感觉障碍,感觉障碍平面多由下向上发展等。

2.辅助检查:

(1)X线平片:可了解椎骨的继发性改变,如椎体的吸收、破坏及椎弓根间距扩大、椎间孔增大等;

(2)MRI和CT:MRI最具定位及定性诊断意义,可直接观察肿瘤的形态、部位、大小以及与脊髓的关系等。

(三)选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床诊断为椎管内神经纤维瘤,出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗。根据肿瘤的具体部位,行后正中入路椎管内肿瘤切除术。

2.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。

(四)标准住院日为≤14天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:D32.1\D33.4椎管内神经纤维瘤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)术前准备3天。

1.必需的检查项目:

  •  
  •  
  •  

(4)MRI检查,包括增强扫描;

(5)肌电图、体感及运动诱发电位检查,进行神经功能评估。

2.根据患者病情,行术前X线定位片检查,必要时行心、肺功能检查及脊柱CT检查。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。

(八)手术日为入院第4天。

1.麻醉方式:全身麻醉。

2.手术方式:后正中入路椎管内神经纤维瘤切除术。

3.手术置入物:脊柱及椎板固定材料,硬脊膜修复材料及脊柱膜防粘连(脊柱膜)材料。

4.术中用药:激素、抗菌药物。

5.输血:根据手术失血情况决定。

6.建议术中可选用C型臂、B 超以及神经导航辅助,以便精确定位;术中可行神经电生理监测,降低术中神经副损伤发生几率。

(九)术后住院恢复10天。

1.术后必须复查的检查项目:MRI、脊柱CT, 肌电图、体感及运动诱发电位,血常规、尿常规,肝肾功能、电解质、血糖。

2.术后用药:根据病情选用激素、脱水药、抗菌药物。

3.术后应用脊柱外固定支具(1-3个月)。

(十)出院标准。

1.患者病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好;生命体征平稳。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

(十一)变异及原因分析。

  1. 术后继发椎管内血肿等并发症,严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。
  2. 术后切口感染、中枢神经系统感染,术后渗液和神经功能障碍等,导致住院时间延长与费用增加。
  3. 术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。

 

二、椎管内神经纤维瘤临床路径表单

适用对象:第一诊断为椎管内神经纤维瘤(ICD-10:D32.1\D33.4)

后正中入路椎管内肿瘤切除术(ICD-9-CM-3: 03.4)

患者姓名:             性别:      年龄:      门诊号:          住院号:          

住院日期:     年  月  日    出院日期:       年  月   日    标准住院日:≤14天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主要诊疗工作

  • 询问病史及体格检查
  • 完成病历书写
  • 上级医师查房与术前评估
  • 依据体检,进行相关的术前检查
  • 初步确定手术方式和日期
  • 完成相关科室会诊
  • 上级医师查房
  • 完成术前准备与术前评估
  • 预约术中电生理监测

 

  • 术前讨论
  • 完成术前准备与术前评估
  • 完成术前小结,术前讨论记录
  • 向患者和家属交代围手术期注意事项,签署手术同意书、自费协议书、输血同意书、委托书
  • 完成术前定位标记

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 饮食
  • 患者既往基础用药

临时医嘱:

  • 血常规、血型,尿常规
  • 肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查
  • 心电图,胸部X线平片
  • MRI检查
  • 肌电图
  • 体感及运动诱发电位
  • 必要时查肺功能、超声心动图、血气分析等

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 饮食
  • 患者既往基础用药

临时医嘱:

  • 激素及脱水药(酌情)
  • 其他特殊医嘱

 

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 饮食
  • 患者既往基础用药

临时医嘱:

  • 备皮(颈椎病变酌情剃头)
  • 抗菌药物皮试
  • 术前禁食水
  • 激素及脱水药(酌情)
  • 其他特殊医嘱
  • 术前禁食水
  • 定位X线平片

 

主要护理工作

  • 入院评估,完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字
  • 遵医嘱给药
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 协助完成手术前检查
  • 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 遵医嘱给药
  • 遵医嘱完成手术前化验标本留取
  • 协助完成手术前检查
  • 心理护理及基础护理
  • 观察患者一般状况
  • 观察神经系统状况
  • 术前宣教
  • 完成术前准备
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 协助完成手术前检查
  • 心理护理及基础护理
  • 完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

时间

住院第4天

(手术日)

住院第5天

(术后第1天)

住院第6天

(术后第2天)

主要诊疗工作

  • 行全麻下肿瘤切除手术
  • 术中电生理监测
  • 术者完成手术记录
  • 完成术后病程
  • 上级医师查房
  • 向患者及家属交代手术情况,嘱咐注意事项
  • 观察术后病情变化
  • 上级医师查房,注意病情变化
  • 完成病程记录
  • 根据引流情况决定是否拔除引流
  • 注意体温、血象及生化指标变化(对症处理)
  • 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等
  • 上级医师查房,注意病情变化
  • 完成病程记录
  • 根据引流情况决定是否拔除引流
  • 注意体温、血象及生化指标变化(对症处理)
  • 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 禁食水
  • 吸氧及生命体征监测
  • 保留导尿
  • 术中用抗菌药物
  • 补液治疗
  • 激素、脱水、抑酸药(酌情)

临时医嘱:

  • 根据病情需要下达相应医嘱
  • 镇痛,止吐等
  • 血常规,肝肾功能及血电解质,凝血功能,血气等
  • 接引流(术中置放引流者)

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 流食
  • 激素、抗菌药物

临时医嘱:

  • 镇痛
  • 补液(酌情)
  • 拔除引流管(如术中置放)

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 流食/半流食
  • 激素、抗菌药物

临时医嘱:

  • 镇痛
  • 补液(酌情)
  • 拔除引流管(如术中置放)

主要护理工作

  • 观察患者一般状况
  • 观察患者神经系统功能恢复情况
  • 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况
  • 有引流者观察引流性质、引流量
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况
  • 观察患者神经系统功能恢复情况
  • 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况
  • 有引流者观察引流性质、引流量
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 术后心理护理及基础护理
  • 完成护理记录
  • 观察患者一般状况
  • 观察患者神经系统功能恢复情况
  • 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 遵医嘱完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 术后心理护理及基础护理
  • 完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

时间

住院第7天

(术后第3天)

住院第8天

(术后第4天)

住院第9天

(术后第5天)

住院第10天

(术后第6天)

主要诊疗工作

  • 上级医师查房,注意病情变化
  • 完成病程记录
  • 切口换药,注意有无皮下积液,切口渗液
  • 调整激素用量,逐渐减量
  • 根据情况停用抗菌药物
  • 注意病情变化
  • 完成病程记录
  • 激素减量或停药
  • 临床观察神经系统功能恢复情况
  • 完成病程记录
  • 停用激素
  • 上级医师查房,注意病情变化
  • 完成病程记录
  • 注意是否有发热

 

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 半流食/普食

临时医嘱:

  • 换药
  • 根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 普食

临时医嘱:

  • 根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 普食

临时医嘱:

  • 根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 普食

临时医嘱:

  • 酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查

主要护理工作

  • 观察患者一般状况
  • 观察患者神经系统功能恢复情况
  • 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 预防并发症护理
  • 术后心理护理及基础护理
  • 完成术后宣教及用药指导
  • 完成护理记录
  • 指导术后功能锻炼
  • 观察患者一般状况
  • 观察患者神经系统功能恢复情况
  • 观察手术切口敷料情况
  • 遵医嘱给药并观察用药后反应
  • 预防并发症护理
  • 术后心理护理及基础护理
  • 指导术后功能锻炼
  • 观察患者一般状况
  • 观察患者神经系统功能恢复情况
  • 观察手术切口敷料情况
  • 预防并发症护理
  • 术后心理护理及基础护理
  • 指导术后功能锻炼
  • 观察患者一般状况
  • 观察患者神经系统功能恢复情况
  • 观察手术切口敷料情况
  • 预防并发症护理
  • 术后心理护理及基础护理
  • 指导术后功能锻炼

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间

住院第11天

(术后第7天)

住院第12天

(术后第8天)

住院第13天

(术后第9天)

住院第14天

(术后第10天)

主要诊疗工作

  • 注意病情变化
  • 完成病程记录
  • 切口换药,注意有无皮下积液,切口渗液
  • 注意体温、血象及生化指标变化(对症处理)

 

  • 上级医师查房,注意病情变化
  • 完成病程记录
  • 复查术后MRI

 

  • 临床观察神经功能恢复情况
  • 完成病程记录
  • 复查术后体感及运动诱发电位等电生理检查,并评价结果
  • 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线
  • 确定患者能否出院
  • 向患者交代出院注意事项、复查日期
  • 开出院诊断书
  • 完成出院记录

 

长期医嘱:

  • 一级护理
  • 普食

临时医嘱:

  • 换药
  • 血常规、肝肾功能、血电解质
  • 酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查

长期医嘱:

  • 二级护理
  • 普食

临时医嘱:

  • MRI
  • 根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱:

  • 三级护理
  • 普食

临时医嘱:

  • 可行电生理检查
  • 根据病情需要下达相应医嘱

出院医嘱:

  • 出院带药
  • 康复治疗(酌情)
  • 残余肿瘤放射治疗(酌情)

主要护理工作

  • 观察患者一般状况
  • 观察患者神经系统功能恢复情况
  • 观察手术切口敷料情况
  • 遵医嘱协助完成化验检查
  • 预防并发症护理
  • 术后心理护理及基础护理
  • 指导术后功能锻炼
  • 观察患者一般状况
  • 观察患者神经系统功能恢复情况
  • 观察手术切口敷料情况
  • 预防并发症护理
  • 术后心理护理及基础护理
  • 指导术后功能锻炼
  • 观察患者一般状况
  • 观察患者神经系统功能恢复情况
  • 观察手术切口敷料情况
  • 预防并发症护理
  • 术后心理护理及基础护理
  • 进行出院指导
  • 指导术后功能锻炼
  • 完成出院指导
  • 指导患者办理出院手续
  • 完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

 

医师签名