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三级医师查房制度

作者:吉大一院 时间:2014-01-01 00:00:00 编辑:核心制度

  患者入院一周内必须完成三级医师查房。

  一、经治医师查房

 (一)查房目的:观察一般状态,询问病情、查体、观察用药的疗效,有无药物不良反应,增减药物;术后切口的恢复情况;诊治的难点所在,上级医师查房重点请教的问题;向患者及家属履行告知义务;危重患者要向夜班医师交待清楚。

 (二)每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。

 (三)对急、危、重患者、新入院和术后患者,随时查房,发现和掌握病情变化,及时采取有效的诊疗措施。

 (四)节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房

 (五)夜间值班,经治医师对病区所有患者巡视,掌握危重患者病情,随时采取紧急措施,疑难病例请上级医师会诊。

 (六)将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。

  二、主治医师查房

 (一)查房目的:与患者及家属进行有效沟通,系统了解患者的病情变化;检查医嘱执行情况及治疗效果;对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论,确定新方案;检查病历,纠正下级医师病史采集的错误与不足;对下级医师进行“三基”训练,查体操作等予以正确的示范;决定患者出、转院问题,决定手术方案等;结合病例,介绍有关疾病诊治的新进展。

 (二)新入院患者,主治医师必须在48小时内完成首次查房。

 (三)主治医师每周至少带医疗组查房2次。

 (四)节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房

 (五)查房时,经治医师要携带病历、必要的检诊工具。

 (六)查房后,经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行,查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。

  三、副主任医师/主任医师查房

 (一)查房目的:要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查及治疗;抽查病案、医嘱、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见,进行必要的教学工作;开展三谈三讲(谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见);还可接受科室主任委托主持全科查房(详见会诊实施细则中的全科会诊)。

 (二)对分管医疗组患者每周至少查房1次,固定时间,按时进行,对急危重患者,可随时查房。

 (三)查房前,经治医师整理病历,病程记录最少记录到查房前1天,各种检查结果置于病历中。

 (四)查房时,经治医师要携带病历、必要的检诊工具,床头汇报病历,提出要解决的问题,对上级医师的查房意见认真记录。

 (五)查房后,上级医师决定的医嘱,下级医师必须严格执行,一般当日完成,特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时,必须向上级医师汇报,并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况,并逐级加盖印章,以明确责任。

   四、科主任查房

 (一)科主任行政管理性查房,每周1次。

 (二)应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。

 (三)主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊,即全科查房。(详见会诊细则)