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会诊制度

作者:吉大一院 时间:2010-08-20 09:05:32 编辑:

 一、门诊、急诊会诊实施细则

(一)门诊会诊细则

1.首诊医师应在以下情形请其他科医师对患者进行会诊

(1)首诊为经治医师,综合病史、查体、辅助检查,考虑排除本科疾病,或合并患有他科疾病,先请本科出诊的主治医师以上医师会诊,考虑非本专科疾病,请其他科会诊;

(2)首诊为主治医师以上医师,经问诊、查体或辅助检查后,考虑患者非本专科疾病,或合并他科疾病,可直接请他科医师会诊。

2.会诊前,首诊医师应做好以下工作

(1)规范书写门诊病历,标明会诊的科室及会诊目的;

(2)必要的辅助检查;

(3)向患者或家属解释清楚,告知到他科会诊的程序,取得理解与配合;

(4)患者为慢诊,一般状态较好,可自行前往他科会诊;

(5)患者为慢诊 ,一般状态差,可由导诊员护送到他科会诊;

(6)患者为急诊,且可以转送,应陪送到急诊科,与接诊医师交待清楚再返回;

(7)患者为急危重患者,不宜立即转运,应请相关专科医师到场会诊,并实施救治,待病情稳定后交给相关专科医师。

3.会诊医师应做好以下工作:

(1)详细询问病史,认真查体,提必要的检查,综合分析,明确诊断,予以治疗;

(2)接诊医师为经治医师,患者病情较复杂,应请本专科出诊的主治医师以上医师会诊;

(3)接到他科医师前往会诊请求时,会诊医师应为主治医师以上医师,应先向本科其他出诊医师交待工作,然后前往;

(4)到他科诊室会诊,患者病情均较复杂,以本科疾病为主的,应收入院治疗,若病情危重,则先实施救治,待适于转运时,护送到病房。

4.门诊多科会诊

(1)首诊科室报告门诊部,门诊部主任到场,或委派专人到场,组织会诊;

(2)门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释工作,取得理解与配合;

(3)对重危患者先实施救治,待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。

(二)急诊科会诊细则

1.急诊患者出现以下情形需要急诊室首诊医师请他科医师会诊:

(1) 经过问病史、查体初步排除本专科疾病;

(2) 依据病史、辅助检查基本排除本专科疾病;

(3) 患者合并其它专科情况,需要综合治疗;

(4) 患者病因难以明确,如发热、昏迷、腹痛等病症;

(5) 危重患者抢救需多学科医师共同完成的情形。

2.首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作:

(1) 依据患者或家属的主诉书写急诊病历,准确记录生命体征,包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等;

(2) 为明确诊断,做必要急诊化验、影像检查(CT、MRI、超声等),为诊断提供参考依据;

(3) 视病情做必要的紧急处置:外伤止血包扎、骨折简单固定、建立输血输液通路、心肺复苏等;

(4) 视当时患者的综合情况,可将患者送到被请会诊的医师处,也可将被请医师请来会诊;

(5) 向患者或家属做好解释说明工作,取得理解与配合。

3.会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作:

(1) 到达时限:会诊医师在急诊室值班的,应立即到场;会诊医师在病房值班的,应在5-10分钟内到场;

(2) 综合首诊医师的病情介绍、患者或家属的陈述、专科查体、各种检查结果,做出初步诊断,给予正确处置:

1) 病情较轻的可留急诊用药观察;

2) 病情较重或诊断不确切的,建议入院进一步检查治疗;

3) 病情危重,现场实施抢救,如气管切开、气管插管、心肺复苏等;

(3) 出现以下情形,会诊医师要及时请上级医师到场解决问题:

1) 不能确定诊断;

2) 会诊后经过用药及处置,患者病情未见好转。

二、病房会诊细则

(一)科内会诊(疑难病例讨论)细则

1.科内会诊,即全科会诊或全科查房,每周1次,固定时间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊,由科主任或主任委托的教授或副教授主持,做好记录。

2.会诊病例的提出:

(1)带组主治医师或主治医师以上医师提出;

(2)组内疑难病例,经三级医师查房,诊断和治疗仍不明确;

(3)组内急、危、重病例,诊治不明确或治疗效果不好;

(4)外科系统的术前会诊也属科内会诊的一种形式,另行制定“术前会诊制度实施细则”。

3.会诊前准备:

(1)主治医师准备病例资料,熟知患者病情,包括入院情况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况,及时完成病程记录,并将各种化验检查单附于病历中;

(2)主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历,结合会诊目的查阅相关文献资料;

(3)其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。

4.会诊中:

(1)主治医师汇报病历,内容包括:患者的病史、症状、主要阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存在的问题;

(2)副主任医师以上医师补充诊治情况;

(3)主持会诊者听取汇报,翻阅病历,带领参加会诊的各级医师进病房,与患者或家属沟通,进一步收集信息,详细查体, 查体过程中注意保护患者的隐私;

(4)会诊讨论由查房者主持,常采用先民主后集中的形式,首先是各级医师发表自己的意见,然后其他组医师发表意见,最后,主持人总结分析,补充或更正诊断,提出进一步检查项目和治疗处置方案;

(5)全科会诊也兼有教学查房的功能,是实习医师、进修医师等各级医师学习和交流的机会,应大胆发言讨论,提出问题,解决问题。

5.会诊后:

(1)经治医师认真书写会诊记录,真实完整地表达全科讨论情况;

(2)本组的主治医师或主治医师以上医师向患者或家属告知会诊结论,特殊检查及治疗征得知情同意,签字后方可实施;

(3)及时执行会诊确定的诊疗方案;

(4)会诊主持者在24小时内检查经治医师记录情况和医嘱执行情况;

(5)科室建立全科会诊记录本,指定专人将每次全科会诊内容记录下来。

(二)科间会诊(疑难病例讨论)细则

1.会诊的提出:

(1)涉及其他学科的诊治问题,在本学科无法解决的病例,可提出科间会诊;

(2)主治医师或主治医师以上医师同意,经治医师填写会诊单,内容应真实,便于会诊医师充分掌握患者的信息,进行正确的分析;

(3)一般情况下提普通会诊,普通会诊的含义是:

1)其他科情况为次要矛盾,可择期诊疗;

2)患者病情较轻,生命体征平稳。

(4)急会诊的条件:

1)患者病情突然变化,疑似合并其他学科疾病;

2)患者已知合并他科疾病,现有加剧趋势,需紧急治疗;

3)危重症患者抢救,需要他科协助。

2.会诊前准备:

(1)经治医师及时记录病程,详实反映患者病情变化,各种检查结果附于病历中;

(2)与患者或家属沟通,取得理解与配合。

3.会诊到达时限:

(1)普通会诊:当天完成,最晚不超过24小时;

(2)急会诊:医院为每个科室配备1部会诊移动电话,由当班会诊医师持有,自接到急会诊单或电话请求,会诊医师必须于10分钟内到达现场。

4.对会诊医师的要求:

(1)必须为本院的主治医师或主治医师以上医师;

(2)如会诊医师对患者的诊治不明确,应请上级医师前来会诊,解决问题;

(3)会诊医师白天只负责全院其他科室的会诊,不负责本科内值班。本科值白班医师由专人负责(周六、周日除外)。

5.会诊进行:

(1)会诊医师到病房询问病史、查体,回到办公室翻阅病历,汇总信息,提出诊疗意见,在会诊单中详细记录;

(2)主治医师或以上医师应陪同会诊医师,并做必要的病史补充。如主治医师或以上医师有特殊医疗工作不能陪同,需经治医师陪同会诊医师工作。

6.会诊后:

经治医师及时记录会诊情况,向患者或家属告知会诊意见,经治医师执行会诊意见,特殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行。

(三)全院会诊(疑难病例讨论)细则

1.会诊提出:

(1)患者病情复杂,需三个或三个以上学科共同参与诊治;

(2)除急、危重症患者以外,至少提前1天,科室填写会诊申请单,送交医务部;会诊申请单内容包括:

     1)患者病情介绍,在诊治上需解决的问题;

     2)拟会诊时间;

     3)拟请会诊人员;

     4)科室主任签字。

(3)医务部负责通知相关会诊医师。

2.会诊前准备:

(1)向患者及家属告知,取得理解与配合;

(2)经治医师完成各种记录,各项检查结果附于病历中,影像片收集齐全;

3.会诊进行:

(1)医务部主任或科长委托人到达科室协调会诊,确认拟请的会诊医师均到场,及时联系未到场的医师,若有拟请会诊医师因故不能前来会诊,需立即落实,更改会诊医师;

(2)提请会诊的科室主任主持会诊,经治医师详细报告病历,提出拟解决的问题,主治医师和主治医师以上医师做补充。

(3)会诊医师到病房进一步询问病史,查体;

(4)各位会诊医师回会诊室,提出各专科诊治意见;

(5)科室主任总结发言。

4.会诊后:

(1)经治医师将会诊意见详细记录于病历中,并请上级医师审阅签字;

(2)执行会诊意见,进一步提辅助检查,或更改治疗方案;

(3)主治医师或以上医师向患者或家属告知会诊结论,并签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。

(四)院际会诊细则

    1.会诊提出:

(1)疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后,诊断仍不明确,或治疗上仍存在困难的病例;

(2)患者存在本院未开设的学科范围的疾病;

(3)医疗组填写院际会诊申请单,经科主任同意,报医务部;

(4)医务部与拟邀请会诊医师所在医院的医务部电话联系,请求落实,并告知时间与地点,简介患者病史等资料,陈述会诊目的。

2.会诊前准备:

(1)向患者及家属告知会诊的目的,征得同意并签字;

(2)经治医师完成各种记录,各项检查结果附于病历中,影像片收集齐全。

3.会诊进行:

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