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呼吸科病例讨论(7.24)

作者:吉大一院 时间:2010-08-12 16:30:44 编辑:

                           
患者女,51岁,以“发热半个月,加重一周”为主诉入院。患者半个月前感冒后出现发热,体温37.0-38.0℃之间,近一周发热加重,体温最高达40.0℃,伴发冷、寒战,周身关节,肌肉酸痛、乏力。近日来咳嗽、咳黄痰,右侧胸痛,咳嗽时加重。既往健康。

  体格检查:T38.5℃,P65次/分,R20次/分,BP100/50mmHg,神情语明,口唇略发绀,双侧锁骨上淋巴结未触及,口周可见结痂及疱疹,胸廓对称,左肺呼吸音粗,右肺呼吸音减弱,心律规整,腹软,肝于肋下2厘米可触及,质软,双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿。

  辅助检查:血常规:白细胞17.9Ⅹ109/L,中性粒细胞82.9%,肝功能ALT73U/L,AST69U/L.血气分析:PH7.485,PaCO237.5 mmHg,PaO276.2 mmhg。肺CT示:右肺阴影,双侧少量积液。

  诊断如何考虑?

  1该患者发热2周病史,伴有左肺呼吸音粗,右肺呼吸音减弱,血常规17.9Ⅹ109/L,中性粒细胞82.9%。肺CT示:右肺阴影,双侧少量积液。患者支原体、衣原体、军团菌及病毒抗体阴性,考虑为细菌性肺炎。

  2该患者在外院应用头孢二代,氧氟沙星,泰能等治疗体温无明显变化,考虑是否可能为特殊致病菌,患者有无肺结核基础?目前患者无明显的肺结核中毒症象,也无肺结核病接触史。考虑到患者发热不适合做PPD试验,待患者体温下降后再做。

  3在考虑上述疾病的同时,不应忽略肺癌的考虑,因为患者的增强肺CT可见一结节影,其CT值为20HU,增强后为100HU。肺癌也是常见疾病,该患者也可能为肺癌伴有阻塞型肺炎,在大量应用抗生素治疗肺炎时,若体温或症状没有明显变化,应进一步进行肿瘤的相关检测。

  诊治经过

1患者入院后行纤支镜检查未见异常,给与莫西沙星0.4日一次静点连续7天,体温略有下降,但很快反弹,患者症状也无明显改变,复查血常规:白细胞12.8Ⅹ109/L,中性粒细胞83.34%,反复查痰没有查到结核杆菌及肿瘤细胞,故停用莫西沙星,改用哌拉西林/他唑巴坦治疗7天。

2患者咳嗽、咳痰、胸痛症状消失,但体温仍波动于36.7-38.2℃,复查肺CT示病变略有吸收。患者症状与体温分离,状态逍遥,是治疗疗程不足,还是患者有肺结核基础?

3患者抗炎治疗后,症状明显好转,血肿瘤标志物检查阴性,故可排除肺癌诊断。患者行PPD试验为阴性,血结明试验阴性,因此考虑患者为肺炎,继续抗炎治疗。7天后体温逐渐下降。