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医疗保险常用术语

作者:吉大一院 时间:2010-07-30 09:45:02 编辑:

1社会保险 社会保险是指由劳动者.用人单位以及国家三方面共同筹资,帮助劳动者及其亲属在遭受到生.老.病.死.伤残.失业等风险时防止收入的中断.减少和丧失,以保障其基本生活需求的社会保障制度。其包括养老保险.医疗保险.失业保险.工伤保险和生育保险。
2医疗保险 医疗保险是指对劳动者因病医治造成的经济损失给予一定补偿的一种社会保障制度。
3基本医疗保险 所谓基本医疗保险制度是指由政府强制实施.用人单位和职工共同参加.通过筹集保费保证职工基本医疗需求的一种社会保险。是社会保障体系中重要的组成部分。它具有广泛性.共济性.强制性的特点。
4公务员补助 公务员补助是指省.市直国家公务员(或参照公务员)在参加基本医疗保险基础上实行的医疗补助的办法。
5大额医疗保险 大额医疗保险是指参加基本医疗保险的职工,医疗费支出超过基本医疗保险最高支付限额和公务员医疗补助限额之和以上1元至14万元的大.重.特病的医疗补助。
6统筹基金 统筹基金是指从用人单位缴纳的基本医疗保险费中,拿出部分费用建立的主要用于支付基本医疗保险范围内的住院医疗及门诊大病医疗的统筹资金。
7个人帐户 个人帐户是指用个人缴纳的全部基本医疗保险费和从单位缴纳的基本医疗保险费中按规定比例划入的部分费用建立起的主要用于门诊.药店购药及住院医疗个人负担部分费用的个人医疗保险资金。
8定点医疗机构 定点医疗机构是指经省或市劳动保障部门资格审查认定,由省医保局或市医疗保险管理中心签定了服务协议,为参保职工提供医疗服务的综合医院和专科医院。
9三个目录 三个目录是指《国家基本医疗保险药品目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》以及《吉林省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准》。
10起付标准(起付线) 起付标准是指参保患者住院医疗费用进入统筹支付的界线。起付标准以上年全市职工平均工资为基数,省及省以上综合医疗机构为13%;市级医疗机构(含省市专科医院)为10%;区级综合医院及社区卫生服务站(含厂矿.院校医院)为7%。年度内多次住院的起付标准在第一次住院支付标准的基础上逐次递减25%。
11最高支付限额(封顶线) 最高支付限额是指统筹基金支付参保患者住院医疗费用的最高金额。最高支付标准为年度内累计不超过上年全市职工平均工资的4倍。
12自负比例 自负比例是指起付线以上,最高支付限额以下统筹基金支付的待遇,个人要承担一定比例,具体为:省及省以上综合医院.市(含省市专科医院).区级综合医院及卫生服务站(含厂矿.院校医院),个人分别承但15%.12%.9%。退休人员在此基础上个人负担比例减少2%。
13自理费用  是指个人需承担一定比例的乙类费用(如退休10%及在职15%的部分)。
14自费金额  是指基本医疗保险不予支付的丙类费用。
15备药率 备药率是指定点医疗机构贮备的药物品种所占国家基本医疗保险药品目录的比例
16外配处方 外配处方是指由定点医疗机构取得执业医师资格的医师所开据的并加盖了名章到定点零售药店购药的复写处方。
17一日多方 是指为参保患者因同一疾病在同一次门诊开具的超过了规定用药品种及剂量,或诊疗项目次数及种类的处方。
18冒名住院 冒名住院是指患者借用他人医保卡住院以套取医疗保险基金的欺骗行为。
19分解住院 分解住院是指参保患者因同一疾病在同一定点医院同一科室,在未好转情况下办理出院并马上再次住院的违规行为(急诊情况除外)。
20挂床住院 挂床住院是指参保患者通过变通住院方式而套取医保基金的一种违规行为。即只在医院开药,不在医院住院;或只在医院用药而不在医院住,如住院期间还正常坚持上班等非住院医疗行为。
21一日清单 一日清单是指定点医疗机构为住院参保患者提供的需本人或其亲属认同并签字的每日医疗费用明细